כאשר ילוד מגיע לעולם

כאשר ילוד מגיע לעולם - המגע הראשוני בין אם לפרי בטנה

היכולת של אם ללדת את בנה או ביתה, היכולת לראות עין בעין את רגע הלידה, המגע הראשוני, הריח, המראה, החיבור המיידי לשד, לכל אלו השפעה דרמטית על כל ההתפתחות של הילוד על הקשר עם ההורים על היכולת ליצר קשרים חברתיים, על מניעת חרדת נטישה.

המעבר מהרחם לעולם החיצוני הינו המעבר הקשה ביותר לכל בן תמותה המעבר מסביבה למימית מוגנת וחשוכה לסביבה של אור של מרחב עצום של אויר אחרי שהעובר התרגל להקשיב לדופק של אימו לריח ולחום שלה מנתקים אותו מכל זה לסביבה לא מוכרת.

איך נכון לקבל אותם לעולם? הראייה של לידת ביתך או בנך הלחיצות התפקיד הקריטי ב הבאתו לעולם תורמים ליצירת הקשר הראשוני ולהנקה, מגע מיידי ככל האפשר של עור לעור הינו אחד הדברים החשובים והקריטיים ביותר לילוד יש לייבש הילוד ולהניח אותו עירום על החזה העירום של אימו יש לכסות את הילוד בשמיכה חמה.

המגע בין אם לילדה מעלה באופן דרמטי הפרשת אוקסיטוצין אשר מעודד יצור חלב, מחזק את הקשר בין האם לילוד, מוריד את הסטרס של האם ושל הילוד , יוצר אושר שמחה ועוזר למעבר של הילוד מהרחם לעולם החיצוני.

ילודים שנמצאים במגע עור לעור מיידי עם האם היו עם יציבות נשימתית ולבבית טובה יותר לאחר הלידה, ריוויון חמצן טוב יותר, רמות סוכר יציבות יותר בדם, מאזן חום טוב יותר. בילודים אשר היו במגע עור לעור מעבר לשעה נמצאו גם רמות קורטיזול ( ההורמון הקשור לסטרס) נמוכות יותר ברוק.

חשיבות מגע עור לעור

ניתן לחלק את המגע עור לעור מיד לאחר הלידה לשלבים

השעה האשונה לאחר הלידה נקראת שעת הזהב. מגע נכון קשר נכון עם הילוד בשלב זה ישפיע על כל חייו ועל הקשר עם ההורים השעטות הראשונות לאחר הלידה הן שעות קסומות.
היכולת של אם להיות במגע קרוב עם ילדה מיד לאחר לידתו היכולת לטפל בו בשעות הראשונות לאחר הלידה ולהיות איתו במגע הן קריטיות להתפתחותו ולהתפחתות הקשר האימהי הנכון קריטיות ליכולת להניק.

יש להמנע מהפרעות במגע בין האם לילוד בשלבים ראשונים אלו של החיים.

בתי חולים ידידותיים לאם ולילוד צריכים לשאוף כי כל האימהות יהיו במגע עור לעור עם ילדיהם לאחר הלידה לפחות עד להנקה הראשונה.

יש לעודד את כל האימהות להניק את ילדיהן הנקה ראשונה כאשר מופיעים הסימנים לרצון לינוק לאחר הלידה.
במידה ולא ניתן ליצור מגע עור לעור מיד לאחר הלידה יש ליצור אותו במועד הקורב ביותר האפשרי.

שיקולי בטיחות

בעת מגע עור לעור יש לוודא כי חום הגוף, של הילוד, צבעו, הנשימה שלו והטונוס השרירי נשמרים משך כל התהליך. יש לוודא כי הילד נשמר חם, כי צבע גוף תקין כי הוא נושם כהלכה ודרכי האויר שלו פתוחים.

המגע בין האם לילוד מעבר לשעה הראשונה

היכולת של האם לטפל בילד שלה כבר בשעות הראשונות לאחר הלידה ואף לטפל העצמה מחזקת את הקשר לילוד יוצרת תחושת סיפוק עצמי ודימוי אישי גבוה מפחיתה החרדה שיל הילוד ו"יוצרת" אם וילוד רגועים ומאושרים יותר.

נשים לאחר לידה רגילה ונשים לאחר ניתוח קיסרי כאחד נדרשות ליכולת לטפל בעצמן ובילוד שלהן כבר לאחר זמן קצר.

כותב מאמר זה דוגל בביצוע" לידה בטנית" לנשים הנדרשות לעבור ניתוח קיסרי כך שהן תלדנה את ילדן בעצמן תראנה אותו בא לעולם יהיו איתו במגע מיידי ויזכו להניק אותו מיד לאחר לידתו. אני אף דוגל בביצוע הניתוח הקיסרי הצרפתי אשר מאפשר החלמה קלה לעין ערוך ומאפשר לאם את החופש לטפל בעצמה ובילוד מיד לאחר הניתוח. נשים שעוברות הניתוח הצרפתי חוות אושר חוות הנקה ללא קשיים, ילדים רגועים יותר וחוויה מעצימה וטובה.

לסיכום, מה שאימהות והילודים שלהם צריכים יותר מכל לאחר לידה זה אחד את השניה. היכולת למגע רב ככל האפשר היכולת למגע עור לעור בלתי מוגבל הנקה בלתי מוגבלת. כאשר צוותי הרפואה מבינים את החשיבות של קשר זה מכבדים אותו ומעודדים ומאפשרים אותו התוצאות הבריאותיות והנפשיות לטווח אורך וקצר לאם ולילוד הן מדהימות.

Кесарево сечение в амбулаторных условиях по методике FAUCS

Кесарево сечение в амбулаторных условиях по методике FAUCS

Количество родов кесаревым сечением в западных странах постоянно растёт и в некоторых местах достигает 40 % и более от общего числа родов. В Израиле это число составляет 25-28 % от всех родов и по прогнозам с годами будет расти и дальше.

Операции кесарева сечения выполняются уже в течение сотен лет и за это время претерпели значительную эволюцию: от операций, которые выполнялись только для рожениц на грани смерти, когда новорожденного извлекали через живот, но не знали, как «закрыть» разрезанный живот, что приводило к неминуемой смерти роженицы, к классическому кесареву сечению, в процессе которого делался продольный разрез живота и матки, что приводило к продолжительному периоду выздоровления и невозможности последующих естественных родов и, наконец, до принятой в мире в течение последних 30-ти лет методики, разработанной в больнице Мисгав Ладах в Иерусалиме. Согласно этой методике, надрез на животе и матке делается по ширине, без необходимости разрезать мышцы брюшной стенки, которые просто разделяются по средней линии. Операция по этой методике довольно проста для выполнения, период выздоровления относительно короток, хотя сам процесс выздоровления очень сильно отличается от выздоровления после естественных родов. Согласно справедливым требованиям многих рожениц о немедленном прикосновении к новорожденному по окончании родов, установилась в последние годы тенденция дружественных операций, согласно которым извлечённый новорожденный остаётся с матерью в операционной палате и в палате выздоровления. Тем не менее, процесс выздоровления не прост, роженица передвигается с трудом и испытывает сильные боли в первые послеоперационные дни. Похоже, что настало время продолжения эволюции операций кесарева сечения.

Доктор Денис Фаук (Dennis Fauck), хирург по образованию, который впоследствии прошёл курс специализации по гинекологии, начал 20 лет тому назад выполнять операции кесаревым сечением по методике, названной его именем. Операция по его методике обеспечивает быстрое выздоровление, подобное выздоровлению после естественных родов!!! Согласно этой методике, разрез кожи делается по ширине в нижней части живота, как это принято сегодня, но сама операция выполняется в совершенно другой полости тела. 

Операция по этой методике имеет ряд преимуществ:

  • Разрез ткани, покрывающей мышцы живота, делается по длине, а не по ширине, согласно направлению мышечных волокон;
  • Разделение мышц не производится по средней линии соединительной ткани (самовосстановление этой ткани затруднительно, и поэтому многие женщины после операции страдают от грыжи по средней линии) —  оно производится с левой стороны от средней линии, там, где нет соединительной ткани, и, как результат, заживание мышц проходит значительно лучше;
  • Операция выполняется без введения катетера в мочевой пузырь;
  • Операция не требует входа в брюшную полость, благодаря чему предотвращается проникновение жидкостей, таких, как околоплодная вода или кровь, в пространство брюшной полости. Тем самым снижается риск амниотической эмболии, достигается уменьшение болей и снижается риск болей кишечника после операции и устраняется необходимость поста после операции;
  • Сшивание матки производится круглым, а не продольным швом, благодаря чему снижается риск кровотечения или ослабления стенки матки перед следующими родами;
  • В дополнение, роженица «рожает» ребёнка через разрез и в то же время видит новорожденного, что, без сомнения, облегчает роды и превращает операцию в очень дружественную;
  • Сшивание кожи выполняется подкожным швом и края кожи склеиваются биологическим клеем, без наружного бинтования, без скрепок или болезненных швов.

Интеграция всех вышеуказанных мер значительно уменьшает послеоперационные боли, обеспечивает быстрое возвращение к подвижности, к нормальному приёму пищи и питья и к быстрому возвращению домой.

Выполнение операций по этой методике требует стажировки и оперирования во Франции, что я и сделал. На сегодняшний день есть только 10 врачей, которым разрешено выполнять операции по этой методике, их имена можно видеть на французском интернет-сайте, касающемся этой методики.

Автор выполняет такие операции в Английской Больнице в Назарете (Израиль).

Видеодемонстрация процедуры FAUCS

Ответы на вопросы в отношении операции по французскому методу

Можно ли делать операцию при вросшей плаценте?

Рекомендуется выполнять эту операцию в больнице третичного уровня ввиду риска необходимости введения больших количеств крови. В больницах этого уровня в Израиле пока не выполняют таких операций.

Есть ли преимущества при четвёртой операции кесарева сечения? 

Безусловно да. В процессе операции входят в брюшную полость на уровне, отличном от предыдущих операций, и поэтому, как правило, наталкиваются на меньшее количество спаек. В любом случае процесс выздоровления проходит неизмеримо легче.

Выполняются ли эти операции в Иерусалиме? 

На данный момент, эти операции выполняются только в трёх больницах: Бней Цион, Кармель (обе в стадии стажировки), и я сам выполняю операции только в Английской больнице в Назарете. Пока я являюсь единственным, кто выполняет операции по этой методике в Израиле, но надеюсь, что в скором времени будут и другие врачи, которые пройдут соответствующую специализацию.

Цена за операцию включает оплату больнице, материал для швов и специальный клей, которые я поставляю, предоперационные контроль и консультацию, послеоперационный контроль и обучение пользованием респиратором, которое выполняет Сиван Навот. Стоимость частной операции, включая НДС, составляет 15,000 шекелей, в государственных больницах операция выполняется бесплатно.

Перевёрнутый разрез Т – перевёрнутый разрез Т в матке не является препятствием для выполнения операции.

Операции этого типа начинают проводиться в общественных больницах Бней Цион и Кармель, которые на данном этапе проходят специализацию. Я надеюсь, что и другие больницы присоединятся к этому процессу и я хочу и буду рад учить врачей, которые заинтересованы выполнять операции по этой методике в любой больнице Израиля, за счёт моего времени и бесплатно.

Понятно, что миома матки, в зависимости от её размеров и расположения, может вызвать затруднения при выполнении кесарева сечения по любой методике. Можете обратиться ко мне в индивидуальном порядке для консультации и получения объяснений.

В больнице Шиба операции по данной методике в настоящее время не выполняются, и я делаю там операции по методике Мисгав-Ладах.

Осложнения при операции

При каждой операции кесарева сечения, включая операции по данной методике, возможны осложнения, такие, как кровотечение, инфекции и поражение органов вблизи матки. Согласно французским отчётам о 3,441 операции кесарева сечения, процент таких осложнений был очень низок и подобен числу осложнений, имевших место при обычных операциях кесарева сечения. При операции по данной методике, сшивание кожи производится специальным внутрикожным швом, благодаря чему возможно уменьшение случаев инфекций послеоперационной раны. До настоящего дня не проводилось сравнительное исследование операций по французской методике и по методике Мисгав-Ладах. Первое сравнительное исследование будет проведено в ближайшие месяцы в больницах Бней Цион и Кармель. На первом этапе этого исследования мы докажем преимущества французской методики в отношении процесса выздоровления и сравним количество осложнений с осложнениями при операциях, выполняемых по обычной методике.

По этой методике возможно выполнение и срочных операций, за исключением случаев, когда необходимо срочно извлечь ребёнка. В таких случаях следует оперировать по способу Мисгав-Ладах, так как эта операция требует меньше времени.

Операция по данной методике очень дружественная, поскольку, кроме того, что не выполняется изоляция роженицы, она активно участвует в процессе абдоминального родоразрешения с помощью респиратора и видит новорожденного.

Эта методика отлично подходит для повторных операций, поскольку вторжение в брюшную полость после разреза кожи осуществляется в другом, немного отличном месте, и меньше вероятность инфекций на пути к матке. Роженицы могут сравнить операцию по этой методике с предыдущими операциями и, как мне сказали очень многие женщины, разница в процессе выздоровления после этой операции по сравнению с предыдущими операциями, это как разница между небом и землёй.

Разрез кожи не похож на разрез, который был сделан во время предыдущей операции обычного типа, и он расположен в другом месте. Разрез длиной 10 см делается в ширину на уровне бикини. В случае, когда была сделана предыдущая операция, разрез делается через существующий шрам, так что после операции остаётся только один шрам.

Выполнение операции возможно и после предыдущих операций кесарева сечения, сопровождавшихся инфекциями или разрывом матки.

После операции кесарева сечения по французской методике возможно выполнение повторных операций по той же методике или по обычной и наоборот.

Возможно выполнение операции и после начала родовых схваток, если роженица и врач находятся вблизи больницы, в которой выполняется операция. Однако, поскольку в данный момент это возможно только в больницах на севере, то предпочтительно выполнение запланированной операции.

Для планирования операции в больницах Бней Цион и Кармель следует связаться непосредственно с ними. Эти больницы координируют со мной дни, когда я могу взять отпуск в больнице Шиба и приехать к ним для оказания помощи при операциях.

На данном этапе не установлен срок окончания курса специализации и момент начала упомянутого исследования и поэтому я присутствую при всех операциях по французской методике, выполняемых в больницах Бней Цион и Кармель.

 

Английская больница в Назарете находится под управлением шотландской ассоциации и ведётся арабами-христианами и монахинями. Эта больница была первым родильным домом в Израиле, она существует уже более 150 лет. Заведует отделением доктор Джими Джадхун, который прошёл специализацию в больнице Хадаса в Иерусалиме. В больнице принимаются 3000 родов в год с главным акцентом на роды в движении и естественные роды. В больнице имеется отделение неонатальной интенсивной терапии, в которое направляются также преждевременно родившиеся младенцы из других больниц в центре страны в случаях их перегрузки. Больница получила несколько раз награду Министерства здравоохранения за качество медицинского обслуживания. Приёмный покой больницы получил в 2017-м году второй национальный приз контроля качества. В больнице имеется также отделение интенсивной терапии для взрослых на случай необходимости.

FAUCS Ambulatory Caesarean Procedure

FAUCS Ambulatory Caesarean Procedure

The rate of caesarian deliveries is constantly rising throughout the western world, and in some cases accounts for 40% or even more births. In Israel, the rate of caesarian deliveries is about 25-28% of births, and this rate is expected to rise in the coming years.

Caesarean procedures have been performed for hundreds of years and over time have developed from an intervention used for women who were on the verge of death, in which the fetus was removed from the abdomen but nobody knew how to close the abdomen, and they all died; through the classic caesarean in which the abdominal and uterine incision is longitudinal and requires lengthy recovery and means the women is then unable to ever give birth naturally, down to the caesarean procedure that has been accepted for about 30 years and was developed in Misgav Ladach Hospital in Jerusalem, and involves a lateral incision in the skin and the uterus without cutting the muscles of the abdominal wall but rather separating them along a central line. Since many women rightly demand immediate contact with the newborn infant following the delivery, a more friendly procedure has been recently developed whereby the infant is placed next to the mother in the operating theater and in the recovery room, although this is not straightforward since it restricts the mother’s movements and she may have considerable pain in the first few days. It seems that the time has come to move to the next stage in the evolution of caesarean procedures.

Over 20 years ago, Dr. Dennis Fauck, a surgeon by training who then specialized in gynecology, started performing the extraperitoneal caesarian section called after him. Recovery time is very fast, similar to that following a normal birth!!! The incision in the skin is lateral, as is currently accepted, but the surgery is done in a completely different body space. This surgery has a number of advantages:

  1. The incision in the tissue surrounding the abdominal muscles is longitudinal and not lateral, in line with the muscle fibers.
  2. Separation of the muscles is not in the connecting tissue of the central line (tissue that does not easily regenerate and therefore after this surgery, many women suffer from a split along the central line); instead the muscle fibers are separated to the left of the central line where there is no connective tissue, and muscle recovery is much better.
  3. The surgery is performed without inserting a catheter into the bladder.
  4. The surgery does not enter the peritoneal space and therefore no fluids such as amniotic fluid or blood penetrate the peritoneal space, thus reducing the risks of amniotic embolism, pain and intestinal problems following the surgery, removing the need to fast after the surgery.
  5. Moreover, the mother actually “gives birth to” the fetus from the incision and she can see this happening, which definitely adds to the birth experience and makes the procedure very friendly.
  6. The incision is stitched subcutaneously and the skin itself is closed with biological glue that requires no external dressings or pins or painful stitches.

The combination of all these elements significantly reduces the pain following the procedure and the mother quickly regains more movement, resumes eating and drinking, and is quickly discharged.

Use of this technique requires special training which I received in France. Today only 10 physicians are approved to perform this procedure, and their names are given on the French internet site dealing with this subject.

I perform these procedures at the Nazareth EMMS Hospital (Israel).

FAUCS Procedure Video

Answers to questions on the French caesarean section

Is it possible to perform this surgery in cases of Placenta Accreta?

The recommendation is to perform this surgery on Placenta Accreta in a tertiary hospital, due to the risk of requiring a large blood transfusion. This surgery is not yet performed in tertiary hospitals in Israel.

Is there an advantage for this method if it is my fourth caesarean procedure?

Certainly, the surgeon enters the abdominal space at a different level from the previous surgeries and therefore he will encounter less adhesions, and in any case recovery is far easier.

Are the procedures done in Jerusalem?

At this stage this procedure is done in only three places – Bnei Zion Hospital and Carmel Hospital are in the stages of training, and I myself perform this procedure only in the English Hospital in Nazareth. At this stage I am the only physician using this technique in Israel, but I hope there will soon be more trained physicians.

The price for the surgery includes the hospital fee, the stitches and special glue that I bring, review and advice beforehand, monitoring afterwards, with instruction by Sivan Navot on exercises and the use of breathing device. The cost of the procedure including VAT is NIS 15,000 as a private patient. In public hospitals the surgery is done without cost.

Reverse T incision

There is nothing to prevent performing the surgery after a reverse T incision in the uterus.

This procedure is currently starting to take place as part of training in the public hospitals Bney Zion and Carmel. I hope that other hospitals will take up the challenge and join us. I would be delighted to teach any interested physician how to use this method in any hospital in Israel, in my own time and with no charge.

Of course, extra-uterine fibroids can sometimes complicate any type of caesarean procedure, depending on their location and size. Contact me for more information.

At this stage, this surgery is not done at Sheba, and the caesareans I perform at Sheba are of the type developed at Misgav Ladach and not the Fauck type.

Complications – as with every caesarean procedure, there may be complications such as hemorrhage, infection and damage to adjacent organs. According to the data provided by the French for 3,441 operations, the rate of complications was very low, similar to the rate experienced in regular caesarean procedures. The use of special subcutaneous stitches reduces the rate of infections of the surgical wound. So far there has been no study comparing the French technique and the usual Misgav Ladach technique. The first comparative study will take place in the coming months in the Carmel and Bnei Zion hospitals. In the first stage we will demonstrate the benefits of this surgery in terms of recovery and also compare the rate of complications.

This procedure can also be performed in urgent cases, except for situations where the fetus must be quickly rescued, when the faster Misgav Ladach technique should be used.

This surgery is very friendly since apart from the absence of separation, the mother is an active participant in the abdominal delivery, using the breathing device and seeing the birth.

This procedure is excellent for repeated surgeries, because the entry to the abdominal space after the skin is opened is from a slightly different location and there are fewer adhesions to pass through on the way to the uterus, and on the other hand, the mother has a basis for comparison – and very many women have already told me that the recovery process is like night and day compared to the recovery they experienced after previous caesarean section/s.

The skin incision is in the same place as the incision in regular caesarean procedures, about 10 cm along the bikini line. If there was a previous operation, the opening is done through the scar, so that afterwards there is only one scar left.

The operation can even be done after previous caesarean sections where there were adhesions or a uterine tear.

After one Fauck procedure, there can be additional Fauck or regular caesarean sections, and vice versa.

The surgery can also be done after contractions develop if the mother and the surgeon are near a suitable hospital. However, since at present this only applies to hospitals in the north, there is a preference for elective procedures.

The procedure can be booked directly with Bnei Zion and Carmel hospitals, and they arrange a suitable date with me, when I take leave from Sheba and come to assist in the operation.

At this stage we have not defined the date for completing the training and starting the study, and therefore I am present at all procedures using this technique at Bnei Zion and Carmel.

The English Hospital in Nazareth is managed by a Scottish association and run by Christian Arabs and nuns. It was the first maternity hospital in Israel and has been active for over 150 years. The head of the Department is Dr. Jimmy Jadhoun who specialized at Hadassah Hospital, Jerusalem. There are about 3,000 births each year, with an emphasis on births in motion and natural births. The hospital has a section for premature infants and intensive care for premature infants, and premature infants are often sent there from other hospitals. They hospital has been awarded the Ministry of Health quality prize several times. The Hospital’s A&E Department was awarded national second prize for quality control in 2017. It also has an intensive care unit for adults.

ניתוח קיסרי אמבולטורי בשיטת FAUCS

ניתוח קיסרי אמבולטורי בשיטת FAUCS

French AmbUlatory Cesarean Section

שיעור הניתוחים הקיסריים נמצא בעלייה מתמדת בעולם המערבי, עד כדי 40% מהלידות ויותר במקומות מסוימים בעולם. בישראל, נכון להיום, שיעור הניתוחים הקיסריים עומד על כ-20-25% מהלידות וצפוי כי עם השנים שיעור זה ימשיך ויעלה.

ניתוח קיסרי מתבצע כבר מאות שנים, אך עם השנים שיטות הניתוח השתנו והשתכללו.

הניתוח הקיסרי המקובל והנפוץ כיום בישראל הינו שילוב בין ניתוח קיסרי קלאסי שפותח לפני כ90 שנה וניתוח "משגב לדך" שפותח לפני כ-30 שנים בבית החולים בירושלים – בניתוח זה, מוכנס קטטר לשלפוחית השתן, חתך העור לרוחב מעל קו הביקיני רוחב, רקמת החיבור של שני שרירי הבטן האורכיים ושל שני שרירי הבטן האלכסוניים נחתכת. רקמת החיבור שמחברת את שני שרירי הבטן האורכיים אחד לשני נחתכת השרירים האורכיים מופרדים מרקמת החיבור שמעליהם ונמשכים בכוח לצדדים כדי לפנות מקום, , הפריטונאום נחתך (הקרום המכסה את איברי הבטן והמעיים, המכונה בעברית צפק) שלפוחית השתן מופשלת והרחם נפתח בחתך רוחבי תחתון.

ניתוח זה קל ומהיר לביצוע, באופן יחסי, אך מאופיין בהחלמה הזהה להחלמה לאחר ניתוח בטן, ובוודאי לא דומה להחלמה לאחר לידה רגילה. רוב היולדות מתקשות בתנועה, שינויי תנוחה ובהליכה בשבועיים הראשונים שלאחר הניתוח, דבר המקשה עליהן, את הטיפול הראשוני בתינוק ובעצמן.

הניתוח הצרפתי הינו שילוב  של טכניקות הנהוגות בתחומים כרורגים שונים ברפואה אשר שילובן יוצר נוסחה מנצחת אשר מפחיתה את כאב היולדת-המנותחת ככל שניתן, על מנת שתוכל לתפקד בנוחות יחסית כמו יולדת לאחר לידה רגילה, ולחוות את הניתוח בצורה ידידותית ממש כ"לידה רגילה" ככל שניתן, פיתח ד"ר דניס פאוק (Dennis Fauck), כירורג וגינקולוג צרפתי, את הניתוח הקיסרי ה"אקסטרה-פריטונאלי" (משמעות השם היא "מחוץ-לפריטונאום" – כלומר: לא דרך הפריטונאום) והחל לבצעו לפני כ-20 שנים.

הלידה הבטנית

בניתוח הצרפתי האם היא במרכז ולא המנתח. טרם הניתוח האם נפגשת עם סיון נבות וביחד נעשה תיאום ציפיות לקראת הניתוח. סיון נבות מלווה היולדת מרגע כניסתה לחדר ניתוח נמצאת שם עבורה בלבד מתווכת לה את כל מה שקורה בחדר בכל שלב ולאחר שהיולדת מכוסה והבטן רחוצה סטרילית המלווה נכנס/ת פנימה וסיון נמצאת עמם כל הניתוח  מלווה אותכם בלידה במגע עור לעור בהנקה. עוזרת לחמם האיזור בו נמצא הילוד דואגת ל בונדינג מיטבי ומצלמת עבור ההורים את כל הארוע.
הניתוח הקיסרי הצרפתי הינו חלק מתפיסה כוללת של סיון נבות ושלי לגבי חווית הלידה לאם ולילוד  כפי המתואר במאמר שלי על הקשר בין אם לתינוק.

 כדי לאפשר זאת ומתוך הגישה הידידותית והטבעית המבקשת לאפשר גם בניתוח חוויה הדומה ללידה כחלק מהניתוח הצרפתי, היולדת לוחצת ויולדת את תינוקה דרך הרחם הפתוח. "לחיצה" המבוקרת באמצעות מנשפית גיארם*. השתתפות אקטיבית זו מקלה על הוצאת התינוק, ומאפשרת לאם לראות את רגע יציאתו ממש כמו בלידה רגילה. מאפשרת שותפות מלאה בתהליך לאם ולמלווה שלה.

הטכניקה הניתוחית

בניתוח זה, החתך בעור הינו רוחבי תחתון ב"קו הביקיני", כמו זה המקובל כיום, אך שלבי הניתוח הפנימי שונים לגמרי. לניתוח ע"ש Fauck המכונה גם "FAUCS" כראשי-תיבות של – French AmbUlatory Cesarean Section, רשימה של יתרונות בולטים:

  1. הניתוח נעשה ללא הכנסת קטטר לשלפוחית השתן– מה שמפחית את הסיכוי לפציעה בצינור השתן, זיהומים או דלקת בדרכי השתן.
  2. רקמת החיבור שמעל לשרירים נחתכת לאורך ולא לרוחב. החיתוך נעשה רק לרקמת החיבור שמעל לשריר האורכי השמאלי ללא פגיעה ברקמת החיבור של השריר האורכי הימני וללא פגיעה ברקמת החיבור של השרירים האלכסוניים. ברקמת החיבור עוברים תאי עצב רבים והיא זו שמקשרת בין התכווצות השריר ליכולת התנועה וכשמצמצמים הפגיעה ברקמת החיבור יש פחות כאב ויותר אפשרות תנועה
  3. לא מתבצעת הפרדת שרירי הבטן האורכיים (מה שמונע את היפרדות שרירי הבטן האורכיים), אלא הפרדת סיבי השריר נעשית כ 1 ס"מ משמאל לקו האמצע, בין סיבי השריר האורכי השמאלי, במקום בו מופעלים פחות כוחות לחץ ולכן מתאפשרת החלמה קלה ומהירה יותר.
  4. בניתוח אין חיתוך של קרום הפריטונאום(אותו קרום המצפה את רוב איברי הבטן הפנימיים ובהם גם המעיים, הקרוי בעברית – צפק), לכן אין חדירת נוזלים (מי שפיר או דם) או אויר אל חלל הפריטונאום – מה שמפחית את הסיכון לתסחיף מי שפיר, מפחית כאב בצורה מהותית, ומפחית סיכוי לבעיה במעי לאחר הניתוח, כמו גם מבטל את הצורך בצום לאחר הניתוח.
  5. תפירת הרחם נעשית בתפר מעגלי ולא אורכי, מה שמצמצם הסיכון לדמם או להחלשות דופן הרחם לקראת הלידה הבאה, ומקטין באופן מהותי את הצלקת שתיוותר ברחם.
  6. תפירת העור בסיום הניתוח מבוצעת על ידי תפר תת עורי, כאשר העור עצמו מודבק בדבק רפואי בלבד, ללא  סיכות או תפרים כואבים, ואפילו חבישה חיצונית אינה נדרשת.

שילוב כל הצעדים הללו מפחית משמעותית את הכאב לאחר הניתוח ומאפשר חזרה לתנועה קלה ומהירה יותר, אכילה ושתייה בשלב מוקדם יותר לאחר הניתוח ושחרור מוקדם יותר מבית החולים אל הבית. היולדת-המנותחת מתנהלת יום לאחר הניתוח כמו יולדת לאחר לידה רגילה.

3 שעות לאחר תום הניתוח כבר תוכלי לקום לאכול להתקלח להסתובב להחזיק הילוד על הידיים וכבר כעבור כ 36 שעות תחושי טוב וחופשיה מספיק כדי להשתחרר לביתך. ההחלמה מלווה בכאב אך רמת הכאב אינו כזו היוצרת מגבלה בתפקוד ומספיק משככי כאבים פשוטים ביותר כדי להתמודד עם כאב זה.

צפו בסרטון של לידה בניתוח צרפתי עם הצוות שלנו

חילוץ הילוד

חילוץ הילוד בניתוח הצרפתי דורש מיומנות רבה והינו שונה מזה המקובל בניתוח רגיל. החילוץ הינו איטי ודומה הרבה יותר ללידה רגילה. בעזרת המנשפית האם מכווצת את שרירי הבטן ולוחצת הילוד החוצה ואני מסייע לו לעיתים בעזרת כפות המונחות ברכות על ראשו ומכוונות את יציאתו. החילוץ הינו בטוח וחוויתי ליולדת למלווה ולכל הצוות

תשובות לשאלות נפוצות - ניתוח צרפתי

אם הניתוח כזה מדהים מדוע הוא לא נפוץ יותר?


את הניתוח הקיסרי שמבצעים היום בארץ המציא ד"ר פננשטיל קר ב1901 אך רק ב1948 החלו לבצעו באנגליה ורק בשנות השמונים של המאה הקודמת החלו לבצעו בארץ. ניתוח משגב לדך פותח בירושליים ב1984 הניתוח הזה טוב יותר מהניתוח הקלאסי ולמרות זאת עד היום מבצעים אותו במעט מדינות ובישראל המקום היחיד בו מבצעים אותו כשגרה הינו יוספטל. כשדר' דניס פאוק ניסה להציג את שיטתו בעולם, הקהילה הרפואית שרגילה כל כך בטכניקת הניתוח הפשוטה והמקובלת ראתה בטכניקה הזו "כירורגיה למתקדמים" חששו מהבטיחות שלה והעדיפו את החלמתן הממושכת והכאובה של היולדות, על פני המאמץ הכירורגי הנוסף שיבטיח החלמה קלה יותר וכאובה פחות. וכך בסופו של דבר, דר' דניס פאוק, שניתח עד היום אלפי ניתוחים קיסריים מסוג זה, המשיך את עבודתו באופן פרטי בלבד, לצד קומץ רופאים צרפתים שבחרו להשתלם אצלו בטכניקה. כיום, מגיעות נשים מכל צרפת אל המומחים הנ"ל כדי להינתח בשיטה מיוחדת זו ובוצעו בשיטה זו מעל 6000 ניתוחים.


הטכניקה הניתוחית דורשת הכשרה ייעודית והתנסות מוקדמת, לצד מנתח מנוסה,, כפי שעברתי. כיום רק כ-12 רופאים מאושרים לבצע את הניתוח ברחבי העולם, את שמותיהם ניתן לראות באתר האינטרנט הצרפתי של הניתוח האקסטרה-פריטונאלי. בתמונה המצורפת ניתן לראות אותי מצולם עם ד"ר דניס פאוק מפתח השיטה הניתוחית, ד"ר אוליבייה אמי, ד"ר בנדיקט סימון וד"ר ריצ'רד בן-חמו, אצלם השתלמתי ועימם ניתחתי ניתוחים רבים מסוג זה בצרפת.


הניתוח הקיסרי האקסטרה-פריטונאלי מבוצע על ידי כיום בבית החולים האנגלי בנצרת, באופן פרטי בלבד.

 

צפו בסרטון המתאר את ניתוח FAUCS

היכן מתבצע הניתוח?

הניתוח מתבצע רק בבית החולים האנגלי בנצרת. הניתוח מתבצע על ידי באופן פרטי

האם ניתן לבצע את הניתוח בביה"ח שיבא (תל השומר)?

הניתוח בשלב זה לא מתקיים בשיבא וגם כאשר אני מבצע ניתוחים קיסריים בשיבא אני מבצע שם ניתוח קיסרי מסוג משגב לדך ולא את הניתוח הזה.

 

האם הניתוחים מתבצעים בבתי החולים בירושליים/ לנאדו/ מעייני הישועה או כל בית חולים אחר פרט לבית החולים האנגלי בנצרת?


לא

 

מהו בית-החולים האנגלי בנצרת?


בית החולים האנגלי בנצרת
 הינו בית חולים המנוהל על ידי אגודה סקוטית ומנוהל על ידי ערבים נוצרים ונזירות. זהו ביח הראשון ליולדות בישראל ופועל למעלה מ-150 שנה. מנהל המחלקה ד"ר ג'ימי ג'דעון התמחה בהדסה ירושליים הבין את הפוטנציאל והיתרומות הגלומים בניתוח הצרפתי וקיבל את סיון נבות ואותי בזרועות פתוחות . בביח כ 3000 לידות בשנה  עם דגש בעיקר על לידות בתנועה ולידות טבעיות יש בבית החולים פגיה וטיפול נמרץ פגים המהווים יעד לשליחת פגים מבתי החולים במרכז במקרי עומס וזכו כבר מספר פעמים בפרס איכות של משרד הבריאות. חדר המיון של בית החולים זכה בפרס שני ארצי בבקרת איכות ב-2017, הם דורגו במקום השני בארץ מתוך כל בתי החולים בבטיחות מטופלים בהיבט של שיעור זיהומים וכן יש בבית החולים טיפול נמרץ מבוגרים במידה וצריך יש כרורגית כלי דם כרורגיה כליית אורוגינקולוגיה , בנק דם וכל מה שצריך על כל צרה שלא תבוא.

מחלקת היולדות עוברת שיפוץ החדרים במרבית המקרים ובמידת האפשר פרטיים ליולדת ולמלווה. ניתן להיות עם הילוד ככל שתחפצו בכך. התינוקיה קרובה מאד  בתוך מחלקת היולדות. הצוות  הסיעודי והרפואי קשוב מסור מחבק ותומך.

 

מה היתרון הגדול של הלידה הבטנית על-פני ניתוח קיסרי רגיל?

הניתוח הזה הינו הידידותי ביותר מאחר ומעבר להעדר הפרדה, היולדת הינה שותפה פעילה בלידה הבטנית בעזרת המנשפית ויולדת בעצמה.

האם יש יתרון ללידה בטנית לאחר ניתוח קיסרי קודם?

בניתוחים חוזרים ניתוח זה הינו מצויין מאחר ומחד הכניסה לחלל הבטן לאחר פתיחת העור הינה במקום מעט שונה ויש פחות הדבקויות לעבור בדרך לרחם ומאידך יש ליולדת למה להשוות – וכמו שנשים רבות מאד כבר אמרו לי ההחלמה הינה שמיים וארץ לעומת הניתוח/ ניתוחים הקודם/מים שהן עברו. כבר עשינו בדרך הזו ניתוחים חוזרים כולל ניתוח מספר 6 ומספר 7 לאם עם החלמה מדהימה.

החתך העורי הינו זהה ובאותו מקום בו נעשה החתך העורי בניתוח קיסרי רגיל. לרוחב בקו הביקיני כ 10 ס"מ. במידה והיה ניתוח קודם הפתיחה מתבצעת לאחר הוצאת הצלקת הקודמת ובסוף הניתוח תהיה צלקת אחת בלבד.

ניתן לבצע הניתוח גם לאחר ניתוחים קיסריים קודמים בהם היו הדבקויות או קרע רחמי.

לאחר ניתוח קיסרי צרפתי ניתן לבצע ניתוחים קיסריים צרפתים נוספים או ניתוחים קיסריים רגילים ולהפך. כבר עשינו בשיטה זו ניתוח קיסרי צרפתי חוזר עם החלמה מצויינת וגם היו נשים שלאחר הניתוח הצרפתי עשו ניתוח קיסרי רגיל ( עקב בעיה לילוד לא יכלו ללדת בנצרת) וללא שום בעיה

מהו מחיר הניתוח ומה הוא כולל?

עלות הניתוח כולל מע"מ הינה 16,300 ש"ח, בנוסף ל1200 ש"ח שיש לשלם במעמד פגישת הייעוץ.

פגישת הייעוץ מתבצעת יחד איתי במרפאה הפרטית בתל אביב ברמת החייל או בנצרת.

עלות הניתוח כוללת:
לימוד על השימוש במנשפית בשיחת זום עם סיון נבות, אשפוז בבית החולים ואת שכר המנתח, מעקב וליווי אישי לאחר הניתוח הן בבית החולים והן בביקורת 6 שבועות אחרי.

מהי ה"מנשפית"?

מנשפית גיארם הינה אביזר דמוי משרוקית, המהווה סוג של ווסת-אויר, היוצר התנגדות ברמה משתנה בעת נשיפת אויר לתוכה. המנשפית היא חלק משיטה שיקומית לשרירי הבטן ורצפת האגן, אשר פותחה על ידי לוק גיארם פיזיותרפיסט צרפתי, ומשמשת לשיקום שרירי הבטן, הנשימה ורצפת האגן, וכן להכנה ללידה ולשיקום אחרי לידה, מנשפית גיארם משמשת בצרפת גם ללחיצה נכונה ובריאה במהלך לידה שיטת גיארם מיושמת בישראל ע"י סיון נבות, פיזיוטרפיסטית מומחית בשיקום רצפת האגן, ונציגת שיטת גיארם בישראל, המלמדת מטופלות ואנשי מקצוע את השיטה ואת השימוש במנשפית בעת לידה או ניתוח.

האם יתכנו סיבוכים בניתוח?

בכל ניתוח קיסרי יתכנו סיבוכים וגם בניתוח הזה הכוללים דימום, זיהומים ופגיעה באברים הסמוכים לרחם. על פי התיאור של הצרפתים על 3441 ניתוחים קיסריים שיעור סיבוכים זה היה נמוך מאד ודומה לשיעור הסיבוכים המתואר בניתוח קיסרי רגיל.  במעל 220 ניתוחים שביצענו בארץ היה ארוע אחד של דימום משמעותי ועוד ארוע אחד של זיהום בפצע הניתוח שיעור סיבוכים נמוך ביותר ללא כל עדות לםגיעות אחרות וללא סיבוכים לילודים. השימוש הנעשה בניתוח זה בתפר תוך עורי מיוחד אמור להקטין את שיעור הזיהומים בפצע הניתוח. עד היום לא נעשה מחקר השוואתי טוב בין הניתוח הצרפתי לבין הניתוח הקיסרי הרגיל

האם ניתן לבצע לידה בטנית גם במקרים דחופים?

ניתן לעשות הניתוח גם כשמדובר בניתוח דחוף פרט למצב בו יש צורך לחלץ העובר במהירות ואז במקרה כזה יש לבצע ניתוח משגב לדך שהינו מהיר יותר.

בנסיבות מסוימות ניתן לבצע הניתוח גם לאחר התפתחות צירים במידה והיולדת והמנתח קרובים לבית חולים בו נעשה הניתוח.

האם מותר לבצע הניתוח בשליה נעוצה?

מומלץ לבצע ניתוח לשליה נעוצה בביח שלישוני עקב הסיכון לצורך במתן רב של דם.

האם יש יתרון בניתוח קיסרי רביעי?

בהחלט כן. בניתוח נכנסים לחלל הבטן במישור שונה מהניתוחים הקודמים ולכן נתקלים בדר"כ בפחות הדבקויות ובכל מקרה ההחלמה קלה לאין ערוך.

חתך T הפוך

אין מניעה לבצע הניתוח גם לאחר חתך T הפוך ברחם

שרירן חוץ-רחמי

שרירן חוץ רחמי יכול כמובן לעיתים להקשות על ניתוח קיסרי מכל סוג שהו תלוי מה מיקומו וגודלו. ניתן לפנות אליי בפרטי לייעוץ בנושא זה

למי מתבצע דיקור מי שפיר?

סיבות רפואיות לביצוע דיקור מי שפיר :

  1. נשים מעל גיל 35
  • לנשים מעל גיל 35 מומלץ לבצע בדיקת מי שפיר, בשל הקשר בין גיל מבוגר וסיכון מוגבר ללידת ילד עם הפרעות במספר הכרומוזומים. ההפרעה השכיחה ביותר הנה תסמונת דאון (הסיכון ללידת עובר עם תסמונת דאון בגיל 35 הוא כ-1:380, בגיל 40 הסיכון הוא 1:100 ובנוסף קיים גם סיכון מוגבר לבעיות כרומוזומליות נוספות כפי שמפורט בטבלה.
גיל היולדת בעת הלידה      הסיכון לתסמונת דאון      הסיכון למום כרומוזומלי כלשהו
20 1:1480 1:525
25 1:1340 1:475
30 1:940 1:384
35 1:353 1:178
40 1:85 1:62
45 1:35 1:18
  1. שקיפות עורפית מוגברת
  • רמת הסיכון לבעיה כרומוזומלית נמצאה מוגברת בעקבות בדיקת שקיפות עורפית מעל 2 מ"מ
  1. תוצאות סקר ביוכימי של שליש ראשון או שני או הסקר המשולב גבוהות
    נשים אשר ביצעו סקר ביוכימי בשליש הראשון או השני להריון, ונמצא בו סיכון משוקלל גבוה ללידת ילד עם תסמונת דאון (סיכון גבוה מ-1:380), גם אם גילן פחות מ-35 שנים.
  • חשוב לציין כי הסקר הביוכימי קובע רמת סיכון לתסמונת דאון ביחס לגיל האשה. כלומר ניקח לדוגמא שתי נשים הראשונה בת 40 – הסיכון שלה על פי הגיל 1:100 ולאחר בדיקות הסקר יורד פי 5 ל 1:500 . אישה שניה בת 20 שהסיכון שלה על פי הגיל הינו 1:1500 ובעקבות הבדיקה הסיכון עולה פי 3 ל 1:500, לשתי הנשים התקבל סיכון 1:500 אבל לאישה המבוגרת זו תוצאה טובה ולאישה הצעירה תוצאה פחות טובה ויש לקחת זאת בחשבון בקבלת ההחלטה האם לבצע דיקור מי שפיר.
  • תוצאות סקר ביוכימי של שליש שני גבוהות
  • נשים אשר בבדיקת הסקר הביוכימי של טרימסטר שני התקבל להן ערך גבוה מהתקין של החלבון העוברי AFP, והעובר נמצא בסיכון מוגבר להפרעה בסגירת מערכת העצבים המרכזית.
  • נשים אשר בבדיקת הסקר הביוכימי של טרימסטר שני התקבל להן ערך נמוך באופן חריג של הסמן 3UE (אסטריול), ואז יש סיכון מוגבר למחלת עור בשם איכטיוזיס.
  • הריון קודם בעייתי
  • זוגות שבהריון קודם היה עובר עם בעיה כרומוזומלית או מום בסגירת תעלת העצבים.
  • נשאות של ליקוי גנטי
  • זוגות בהן אחד מבני הזוג נשא של ליקוי כרומוזומלי מאוזן, זוגות שנמצאו נשאים בבדיקות הסקר הגנטיות למחלה מסויימת אשר ניתן לבדוק במי השפיר.
  • ממצאים בבדיקת אולטרה סאונד
  • ממצאים לא תקינים בבדיקת אולטרה סאונד של העובר (הן במהלך סקירת מערכות מוקדמת, סקירת מערכות מאוחרת, או בבדיקת שקיפות עורפית(. ייתכנו בבדיקות "סמנים רכים"- ממצאים שאינם מהווים מום בעובר ולא מפריעים בשום צורה להתפתחות שלו אך מעלים סיכון לתסמונת דאון- הסיכון גדל אם נמצאו שני סמנים או יותר, הכוללים בין השאר מוקד אקוגני בלב, ציסטות בחדרי המוח, עורק טבורי בודד, ציסטות צוואריות, הרחבת אגני כלייה ועוד ועוד.
  • מום ברור בעובר באולטראסאונד בלב או במערכת אחרת היכול להצביע על תסמונת גנטית.
  • חשד לזיהום של העובר ב CMV או טוקוספלזמה
  • רצון האישה לבצע את הבדיקה, גם אם לא קימות אף אחת מהסיבות שצוינו

ההמלצה היא אכן להסתמך על בדיקות הסקר ובדיקות האולטרסאונד, אך חשוב לזכור מספר נקודות:

1.בדיקות אלו הן בדיקות סקר וגם אם הסיכון להפרעה כרומוזומלית הינו קטן ביותר, הוא עדיין לא אפס. כל זוג, מחליט לעצמו, מהו הסיכון שהוא מוכן לקבל על עצמו.

  1. בדיקות הסקר מכוונות בעיקר לאיתור עוברים הסובלים מתסמונת דאון. גם הפרעות כרומוזומליות אחרות כגון טריזומיה 18 (תסמונת אדוארד) וטריזומיה 13 (תסמונת פטאל) יתגלו ברוב המקרים בבדיקות הסקר או בבדיקת סקירת המערכות, אך קיימות הפרעות כרומוזומלית (הפרעות בכרומוזומי המין, טרנסלוקציות ועוד) אשר ניתנות לאבחון רק בבדיקת מי השפיר. בדיקות הסקר שתוארו לא יגלו הפרעות אלה.
  2. היכולת לבצע במי השפיר בדיקת צ'יפ גנטי כפי שפורט לעיל

מדוע לא לבצע דיקור לכולן?

הדיקור עצמו כרוך בשיעור קטן אך לא מבוטל של סיכונים. הסיכון המשמעותי ביותר הוא הפלה, לרוב עקב זיהום מי שפיר. שיעור ההפלות כתוצאה מדיקור מי שפיר נמצא במחלוקת. המחקר היחיד אשר בדק את סיכוני ההפלה באופן מבוקר ובחלוקה אקראית של נשים לכאלו שביצעו דיקור וכאלו שלא, נעשה בשנות השמונים של המאה הקודמת ומצא כי שיעור ההפלה עקב הדיקור היה 1%. מחקרים עדכניים יותר מצאו שיעורי הפלה נמוכים הרבה יותר. ה-CDC (המרכז לבקרת מחלות ומניעתן) בארה"ב וכן ניירות ההסכמה מדעת הנהוגים בארץ (שעליהם נדרשת היולדת לחתום לפני ביצוע הדיקור) מצטטים סיכון להפלה שנע סביב 0.5%, אולם בעבודות האחרונות שנעשו בתחום זה ב2008, הודגם שיעור הפלה שבין 1:700 ל 1:1300 מקרים. בפועל כיום ככל שמכשירי האולטראסאונד טובים יותר, הבדיקה נעשית בידיים מיומנות יותר וחיטוי הבטן יסודי יותר – שיעור ההפלות הולך ויורד והינו נמוך מ 1:1500 מקרים או במילים אחרות אפסי.

האם ניתן להחליף את בדיקת מי השפיר בבדיקה שאינה פולשנית? בדיקת NIPT

במהלך השנתיים האחרונות החלה להתבצע על ידי חברות שונות בדיקת NIPT שבה נלקחת דגימה מדם האם,  בה ניתן למצוא מקטעי DNA עוברי החל משבוע 10 להריון . בדגימת DNA זו ניתן לבדוק כיום ברמת דיוק של מעל 99% מספר מחלות גנטיות כולל תסמונת דאון, אדוארד, פאטל ואחרות. הבדיקה הינה בדיקת סקר מצויינת, טובה יותר מבדיקות הסקר הביוכימי הראשון והשני, אך אינה מהווה תחליף לדיקור מי שפיר. מחד במידה ומתגלה בבדיקה בעיה כגון תסמונת דאון, יש לוודא זאת בדיקור מי שפיר ומאידך לבדיקה יכולת מוגבלת במספר הבעיות הגנטיות שניתן לבדוק בה, עלותה גבוהה ביותר ובוודאי שאינה מחליפה את הצ'יפ הגנטי. רוב הסיכויים כי בעתיד ניתן יהיה באופן מסחרי לבצע בדיקת צ'יפ גנטי בתאים אלו המופקים מדם האם, עלות הבדיקה תרד ואז היא תהווה תחליף לדיקור מי השפיר- אך עוד חזון למועד…

כיצד מתבצע דיקור מי שפיר?

קיימות טכניקות שונות לביצוע דיקור מי שפיר כל אחד על פי נסיונו ודרך חשיבתו. הדרך המומלצת על ידי :

  1. טרם ביצוע הדיקור הרופא מסתכל על העובר בודק את גודלו וחיוניותו.

הסיכון המרכזי להפלה נובע מזיהום אשר עלול להיות מוחדר מעור הבטן לתוך חלל הרחם לתוך שק ההריון בכדי להמנע מזאת מתבצע הדיקור בתנאים סטריליים קפדניים ביותר. חומר החיטוי הטוב ביותר לעור הינו אלכוהול ולכן נעשה בו שימוש בנדיבות וקפדנות.

  1. טרם הפעולה נעשה חיטוי יסודי של הבטן באלכוהול, כיסוי הבטן בסדינים סטריליים, כיסוי מתמר האולטראסאונד בכיסוי סטרילי וכן החלפת כפפות בין החיטוי לביצוע הבדיקה עצמה.
  2. הדיקור נעשה בעזרת מחט דקה ועדינה חד פעמית הנשמרת סגורה ממש עד למועד הדיקור. וממש טרם החדרת המחט לבטן מוסף עוד אלכוהול למקום הדקירה המתוכנן.

מעבר להליך היסודי של מניעת זיהום, חשוב בכדי למנוע הפלה -לבצע הדיקור בנסיון ראשון, להמנע עד כמה שאפשר ממעבר דרך שלייה או דרך שרירנים וכמובן להימנע מפגיעה בעובר.

  1. המחט מוחדרת תחת הסתכלות ישירה באולטראסאונד לאיזור ברחם בו נצפית כמות טובה של מי שפיר רחוק מהעובר במידת האפשר.
  2. לאחר החדרת המחט והגעתה למקום הרופא אינו מסיר עינו מהמחט והעוזר/עוזרת מבצע את תהליך השאיבה של מי השפיר .

בבדיקה רגילה נשאבים כ 20-25 סמ"ק של מי שפיר ובמידה ויש לבצע בדיקת צ'יפ או FISH או בדיקה אחרת ישאבו עד 20 סמ"ק נוספים. סה"כ ידוע ששאיבה של עד כ 60 סמ"ק ממי השפיר אינה מסכנת אותו או את ההריון.

החדרת המחט כרוכה בכאב קל ורגעי בלבד ולא העובר אינו יודע שהחדרנו מחט לרחם כפי שתינוק בין שבועיים אינו מבין דברים שכאלו… הכאב הקל מזכיר זה הכרוך ללקיחת דגימת דם מהיד, ושאיבת הנוזל גורמת לתחושת לחץ קלה בלבד. סה"כ הבדיקה נמשכת כ 20-40 שניות תלוי בכמות החומר הנשאבת הינה פשוטה קלה ומהירה. מי שפיר תקינים וצלולים הינם בצבע מעט צהבהב-שקוף כפי שנראה בתמונה.

מהי בדיקת מי שפיר?

מי שפיר מורכבים בעיקר מהשתן של העובר אותו הוא בולע… ונושם… במהלך ההריון. לתוך השתן נושרים תאים מעור העובר, ממערכת העיכול והנשימה ואלו מכילים את החומר הגנטי שלו, בבדיקת מי שפיר נלקחת דגימה ממי שפיר אלו ומתאי העור שבתוכם נעשית בדיקת החומר הגנטי.

מתי מתבצע דיקור מי שפיר?

ניתן לבצע דיקור מי שפיר בבטחה החל מהשבוע ה-15+0 להריון. בארץ נהוג לבצע את הבדיקה בשבועות 16-23 להריון. ניתן במידת הצורך לבצעה גם בשבועות מאוחרים יותר.

מה ניתן לבדוק במי השפיר

לרוב, במונח "בדיקת מי שפיר" מתייחסים לבדיקת הכרומוזומים בתאי העובר אשר צפים במי השפיר- בדיקה זו נקראת בדיקת קריוטיפ.

עובר תקין הוא  בעל  46 כרומוזומים (23 מכל הורה) כפי שמופיע בתמונה שלפנינו המדגימה עובר תקין ממין זכר (לעובר כרומוזום X וכרומוזום Y )

כל כרומוזום מכיל בתוכו עשרות מליוני בסיסים של DNA המרכיבים אלפי גנים שונים. במידה וקיים מספר לא תקין של כרומוזומים (למשל 47 כרומוזומים בתסמונות כגון דאון, אדוארד, פטאל ועוד) הדבר יתגלה בבדיקה. בנוסף, לעיתים הכרומוזומים "שבורים" ומתאחים עם כרומוזומים אחרים בצורה שעלולה להיות לא תקינה ("טרנסלוקציה"). מרבית מקרי הטרנסלוקציה יתגלו גם הם בבדיקת מי השפיר השגרתית.

 

 

קבלת התשובה

בדיקת הקריוטיפ במי השפיר דורשת גידול התאים המופקים ממי השפיר והתרבותם מחוץ לגוף בתרבית תאים עד אשר יהיה מספיק חומר גנטי לבדיקה ואז הפקת החומר הגנטי ובדיקתו תהליך זה לוקח כ 3-4 שבועות. התשובה המתקבלת הינה תקין או לא תקין וכן מין העובר. ניתן לבצע בדיקה מהירה לזיהוי 5 מתוך 23 הזוגות של הכרומוזומים: 21 ( תסמונת דאון), 18( תסמונת אדוארד) 13 (תסמונת פאטאל), 16 וכרומוזומי המין. בדיקה זו נקראת FISH ונעשית בטכניקה שונה בה התשובה מתקבלת תוך 48-72 ש' התשובה הינה אמינה וודאית לגבי הכרומוזומים שנבדקים ומומלץ לבצעה כאשר קיים סיכון גדול ביותר לבעיה כרומוזומלית. הבדיקה כרוכה בתוספת תשלום למעבדה.

צ'יפ גנטי

בבדיקת הקריוטיפ ניתן לזהות פגם גנטי שגודלו לפחות 10 מיליון בסיסים של DNA יש לזכור שגן בודד מורכב מכמה עשרות או כמה מאות בסיסי DNA בלבד. במהלך השנים האחרונות התפתחה בדיקת נוספת אותה ניתן לבצע במי השפיר בדיקת הצ'יפ הגנטי .

צ'יפ גנטי לבדיקת שינויים מזעריים בכרומוזומים – בעיקר בשיטת בדיקת CGH או CMA

הצ'יפ נועד לאתר שינויים כרומוזומלים קטנים בתוך הכרומוזום שגודלם חמשת אלפים בסיסים של DNA ומעלה, רזולציה הגדולה פי מאה ויותר מבדיקת הקריוטיפ הרגילה. פגמים אלו יכולים להתבטא בחלק מן המקרים בפיגור שכלי, אוטיזם, מומים מולדים- אשר לא ניתן לזהותם בשום בדיקה אחרת, לא בבדיקות הסקר ולא בבדיקות האולטראסאונד ואף לא בבדיקת הקריוטיפ הרגילה- הבדיקה הסטנדרטית של הכרומוזומים. על פי מחקרים עדכניים קיים סיכוי של 1:200 מקרים למצוא ממצא לא תקין בבדיקת הצ'יפ אשר יש לו משמעות קלינית להתפתחות העובר!

אלו תוצאות תיתכנה?

קיימות 3 אפשרויות עיקריות: תוצאה תקינה, לא תקינה, ותוצאה שמשמעותה לא לגמרי ברורה.

  • תוצאה לא תקינה
  1. נמצא עודף או חוסר כרומוזומלי שיש לו משמעות רפואית ברורה התסמונת כבר מוכרת וידועה ומשמעותה עלולה להיות תסמונת גנטית קשה ו/או פיגור שכלי או אוטיזם קשה ( ניתן לזהות 15% ממקרי האוטיזם בבדיקת הצ'יפ) בוודאות די מלאה הממצא מעיד על בעיה רצינית, וניתן אז להחליט על המשך או הפסקת ההיריון.
  2. נמצא חוסר או עודף של מקטע כרומוזומלי אשר גורם לתסמונת גנטית מוכרת שמשמעותה היא שינויים בריאותיים מוכרים הניתנים לטיפול, לדוגמא נטייה לסוכרת בגיל המבוגר – הוודאות שלא תהיה תסמונת קשה המסכנת את תקינות העובר היא די מלאה (מעל 98%). לרוב. ממצא כזה יכול להיות כבר קיים במספר בני משפחה, והממצא פשוט מסביר את קיום התופעות אצלם. במידה והוא נמצא בעובר לא נדרש להפסיק ההיריון בגין בעיה כזו.
  • תוצאה תקינה

נמצא חוסר או עודף של מקטע כרומוזומלי שמוכר כ"ווריאציה נורמלית" בבריאים – לא צפויה בעיה רפואית בגינה. בוודאות די מלאה (מעל 99%).

  • תוצאה שמשמעותה לא לגמרי ברורה

נמצא חוסר או עודף של מקטע כרומוזומלי שמשמעותו היא ככל הנראה תקינה, אבל יכול להיות ספק קטן שלא ניתן להוכחה בשלב זה . כיום בביצוע בדיקת הצ'יפ הגנטי מתמקדים בבדיקת איזורים בכרומוזומים אשר פגם בהם הינו ביטוי למחלה גנטית ידועה ולא בודקים אזורים אשר פגם בהם הינו בעל משמעות שאינה ידועה ולפיכך הסיכוי לממצא בעל משמעות לא ברורה הינו נמוך ביותר.

במידה ונלקח נוזל מי שפיר לבדיקת צ'יפ במהלך הדיקור ומתבצעת בדיקת צ'יפ ישיר הבדיקה מהירה , אורכת עד כ-10 ימי עבודה בלבד. ניתן במהלך הדיקור לשמור תאים ממי השפיר ולקבל החלטה לביצוע צ'יפ בהמשך במקרה כזה תינתן תשובה רק לאחר כ 4-5 שבועות.

לידות מוקדמות

צירים מוקדמים אלו צירים שמופעים לפני מועד הלידה, היינו לפני 37 שבעות הריון. לעתים צירם אלו פוסקים ולעתים הם מובילים ללידה מוקדמת (לידה לפני שבוע ). תינוק שנולד לפני 37 שבועות הריון נקרא פג. למעשה, פגות הוא הגורם המשמעותי ביותר לתחלואה ותמותה של ילודים במיולדות המודרנית. יש מספר סיבות להופעת צירים מוקדמים: מום של הרחם, אי ספיקה (חולשה) של צוואר הרחם, הריון מרובה עוברים, מחלות חום אימהיות, זיהום תוך רחמי, התייבשות ועישון.

 

התסמינים של צירים מוקדמים הם רבים: כאבי בטן תחתונה, כאבי גב, כאבי אגן, כאבי מחזור, הפרשות מרובות מנרתיק, דמם מנרתיק, לחץ כלפי מטה, דחיפות במתן שתן ואף שלשול. הסימנים הם רבים ומגוונים ויחד עם זאת שכיחים מאוד בהריון ולרוב אינם קשורים באופן מוחלט לצירים מוקדמים. החשד צריך להתעורר בנוכחות תסמינים אלו ויש להיבדק על מנת לברר האם לא מדובר בציירם מוקדמים. האבחנה של הצירים מוקדמים נעשית ע"י חיבור למכשיר מוניטור שרושם צירים יחד עם דופק לב עובר. לאחר שמתבצע אבחון של צירים מוקדמים יש להעריך את מצב צוואר הרחם. הערכה כזו מתבצעת ע"י בדיקה ידנית וע"י מדידת אורך תעלת צוואר הרחם בעזרת אולטרסאונד.

 

לאחר האבחון מגיע שלב הטיפול למניעת לידה מוקדמת. הטיפול מכוון לעצירת צירים, לטיפול בזיהום, אם זיהום אכן קיים (למשל אנטיביוטיקה לדלקת בשתן), ולזירוז הבשלת ריאות עובר. הזירוז של הבשלת ריאות עובר נועד להקל על הטיפול בתינוק אם ייוולד, מאחר והסיבה העיקרית לתחלואה של תינוקת פגים נובעת מחסר בשלות ריאתית שלהם. הטיפול לזירוז הבשלת ריאות עובר מתבצע ע"י מתן סטרואידים בזריקה לשריר היולדת.

 

יש מספר תרופות שניתנות לעצירת צירים. מתן נוזלים לוריד, ריטודרין, מגנזיום, פרוזולאט ואינדומד. מלבד נוזלים לרוב התרופות יש תופעות לוואי רבות. ריטודרין יכול לגרום לרעדת, דפיקות לב, דופק מהיר, הפרעות של מלחי הגוף וסוכר או אף לתופעות לבביות קשות יותר. מגנזיום יכול לגרום לגלי חום בחילה, עייפות, חולשה, הפרעות בנשימה או אף תופעות קשות יותר. פרזולט יכול לגרום לכאבי ראש, חולשה, או אף סחרחורת. אינדומד יכול לגרום תופעות שונות אצל העובר ולכן בד"כ אינו מומלץ כטיפול לאחר שבוע 32 להריון. בנוסף קיימים מצבים של הוראת נגד מתן תרופות אלו ויש נשים שלא יכולות לקבל את התרופות הנ"ל.

 

צירים מוקדמים שכיחים אצל 80% מהנשים בהריון ובכל זאת אינם מעידים תמיד על לידה מוקדמת. מהן הסיבות לקיומן? וכיצד נוכל להבדיל בין צירים מוקדמים ובין אלו שאכן מעידים על בואו של התינוק?

צירים מוקדמים הם בעצם פעילות של הרחם שמתחילה לפני שבוע 37 מלא של ההריון. לדבריו של ד"ר ישראל הנדלר, מנהל מיון יולדות וסגן מנהל חדר לידה, המרכז הרפואי שיבא תל השומר, הצירים נקבעים על פי אופיים ומדובר לרוב בכאבים הולכים ובאים המלווים בהתקשות הרחם. "צירים מוקדמים יכולים להיות אחד הסימנים ללידה מוקדמת, יחד עם זאת, ליותר מ – 80% מהנשים שסובלות מצירים מוקדמים, לא תהיה לידה מוקדמת. השכיחות נעה בין 20%- 30% מהנשים בהריון".

 

רגע לפני שנחדור אל עומק משמעות הציר, בואו נבין האם לאישה שמגיעה בשלב מוקדם יחסית של ההריון ומתלוננת על צירים מוקדמים, יש סיכוי סביר ללידה מוקדמת, מה שבעצם משמש כגורם המפתח לבדיקה הראשונית בחדר המיון.

 

מתן עירוי נוזלים לא הוכח מעולם כמונע לידה מוקדמת ובכל זאת עם הגעת האישה עם תלונות על צירים לחדר מיון, היא מקבלת קודם כל נוזלים, מדוע? "אחד החומרים שגורמים לצירים נקרא אוקסיטוצין, המופרש מן המוח. חומר אחר המופרש מאותה בלוטה נקרא הורמון נוגד השתנה, והוא הורמון שהגוף מפריש כשהגוף מיובש. ההורמונים דומים מאוד במבנה הביוכימי שלהם, לכן אם מישהי מיובשת בהריון סביר להניח שיהיו לה צירים".

 

"שנית אנו בודקים את אורך צוואר הרחם באולטרא סאונד וגינאלי, כששלפוחית השתן מרוקנת. בתהליך הבדיקה אנו מודדים את אורך תעלת צוואר הרחם, שמורכב מפה חיצוני (פתח) אותו אפשר לראות עם ספקולום או לממש במגע אצבע, יש לו גם פה פנימי, שהוא הקצה הרחוק שנפתח לתוך הרחם, המרחק ביניהם הוא תעלת הצוואר".

 

"לאורך צוואר הרחם יש יכולת ניבוי שלילית ללידה מוקדמת".

אורך צוואר רחם תקין אמור להיות, לדברי ד"ר הנדלר, יותר מ – 30 מ"מ, אצל אישה שאינה בהריון ולפני שבוע 25. משבוע 25 עם התקדמות ההריון, הצוואר הולך ומתקצר במילימטר עד שניים לחודש. בשבוע 28, צוואר של 28 מילימטר הוא תקין בהחלט.

 

"אם הצוואר ארוך מעל 30 מ"מ לפני שבוע 25, הסיכוי להתפתחות לידה מוקדמת בהריון הוא קטן מאחוז אחד. לעומת זאת, אם הצוואר קצר, אזי הסיכוי ללידה מוקדמת עולה, אך חשוב לזכור שגם בצוואר קצר מאוד, נניח 15 מ"מ, הסיכוי עולה ל – 50% בלבד".

 

באופן עקרוני, מבהיר ד"ר הנדלר, כשאישה מגיעה למיון היא מתחברת ראשית למוניטור. יש בזה אבסורד מסוים, הוא טוען. "אם אישה מתלוננת על כאבים שנמשכים כעשר עשרים שניות בכל כאב, אנחנו לא באמת צריכים את המוניטור שישמש כמכונת אמת". אז מדוע משתמשים בו? "המוניטור הוא מכשיר שהמשיכו להשתמש בו בצורה היסטורית. קרוב לוודאי שאין לו המון משמעות בעוד אורך צוואר הרחם הוא מאוד משמעותי".

 

כיצד נמדדים הצירים במוניטור? "הצירים במוניטור בודקים את תדירות הציר ולא את עוצמתו. המוניטור בסך הכל מודד את טונוס שרירי הבטן. אם היינו רוצים לדעת במדויק את עוצמת הציר, יש צורך למדוד על ידי מוניטור, שמונח בתוך הרחם עצמו".

 

בדיקה נוספת היא בדיקת חלבון, מדובר בחומר שמשמש כדבק ביולוגי, ונמצא באופן טבעי בגוף. "החלבון מחבר את קרומי השפיר אל דופן הרחם. במידה ומתפתחת לידה, החומר מופרש לנרתיק וניתן למצוא אותו שם. בחלק מבתי החולים משתמשים בערכה מיוחדת למטרת הבדיקה, אם היא יוצאת שלילית, הסיכוי ללידה מוקדמת נמוך הרבה יותר. לפיכך מתקבלת ההחלטה האם לאשפז את האישה או לשחררה לביתה. חשוב לדעת, שבמקרה וחל דימום בנרתיק, או שהאישה קיימה יחסי מין ב – 24 השעות האחרונות או שהיא סובלת מדלקת בנרתיק, השימוש בבדיקה אינו תקף".

 

מנוחה לא הוכחה כמונעת לידה מוקדמת

"לנוח מנוחה מלאה בהריון זה דבר מסוכן", מבהיר ד"ר הנדלר, "על אף שנשים שעושות מאמצים קיצוניים בהריון בעלות סיכוי גבוה יותר ללידה מוקדמת".

 

בואו נעשה סדר בדברים: אם האישה נמצאת עם קיצור של צוואר הרחם – ברוב המקרים יאשפזו אותה להשגחה ויתנו לה טיפול תרופתי שמונע צירים – מגנזיום, פרזולט, ועוד, שהן תרופות שמונעות התכווצויות של שריר הרחם וגורמות לו שלא להתכווץ. מתפקידן להפסיק פעילות רחמית. "אין לאחת יתרון על השנייה ואף אחת לא הוכחה כיעילה מעבר ל – 48 שעות. ההמלצה היא להפסיק את מתן התרופות לאחר 48 שעות".

 

הבשלת ריאות העובר

ד"ר הנדלר מסביר כי במהלך 48 השעות מרגע תחילת הצירים נותנים זריקות צלסטון שהן סטרואידים להבשלת ריאות העובר, מה שהוכח כמונע תמותה אצל ילדים ומונע דימומים תוך מוחיים אצל הילוד, לא ידוע בדיוק באיזה מנגנון זה עובד, אך הגורם יעיל בצורה מאוד ברורה.

 

אז למה לא לתת את הזריקות לכל אישה עם צירים מוקדמים? "הזמן האופטימלי שבו הזריקה יעילה הוא 48 שעות אחרי הזריקה הראשונה. עד לפני מספר שנים היו נותנים את הזריקה כל שבוע, עד 7 זריקות. עשו מחקר שהראה כי עוברים שקיבלו זריקות חוזרות יצאו קטנים יותר, ואילו אצל חיות שקיבלו זריקות, מצאו מוח קטן יותר וחשבו שייתכן ומדובר בגורם מסוכן. כיום נותנים רק זריקה אחת, כשאתה חושב שהאישה הכי קרובה בזמן אמת ללידה".

 

כיצד מודדים טיימינג שהוא הכי קרוב ללידה?

"הדבר החשוב ביותר הוא לדעת מה אורך צוואר הרחם, ובכך תתקבל אינדיקציה לגבי מידת הסיכון. אישה שכבר חוותה לידה מוקדמת לפני שבוע 34, היא ברמת סיכון אחרת". מכאן, שההמלצה הגורפת היא לא למהר ולקבל את הזריקה להבשלת הריאות. חשוב מאוד שתשאלו את הרופא מהו אורך צוואר הרחם שלכן ומהו השיקול למתן הזריקה, בעיקר כשמדובר במומנט הנכון ביותר, שכן הוא עלול להתפספס.

 

שיעור הלידות המוקדמות אצל מי שחוותה לידה מוקדמת עולה ל – 30%. אם היו לה שתי לידות מוקדמות זה מגיע ל – 50%. לכן היום, קיימת האפשרות לתת לאישה טיפול מניעתי של זריקות שמכילות פרוגסטרון, אחת לשבוע, בין שבוע 16-20 להריון ועד לשבוע 34. מדובר בזריקות של 250 מ"ל שמוזרקות בישבן, והן הוכחו כמורידות את שיעור הלידה המוקדמת בחמישים אחוז.

 

קבוצת סיכון נוספת היא נשים שיש להן צוואר רחם קצר מ – 15 מ"מ לפני שבוע 25. "באופן עקרוני אישה שעושה סקירת מערכות צריכה למדוד את אורך צוואר הרחם, בסביבות שבוע 23. נכון שאין הכרח מצד משרד הבריאות לעשות זאת, אך רופאים רבים עושים זאת". מכאן, שעלינו לבקש מהרופא בזמן הסקירה גם למדוד את אורך צוואר הרחם, על אף ששיעור הנשים שיש להם צוואר רחם מתחת ל – 15 מ"מ, הוא אחוז אחד מהאוכלוסייה. עבור אותן נשים בקבוצת סיכון נותנים טיפול בנרות פרוגוסטן.

 

לדבריו של ד"ר הנדלר, מחובתה של האישה לשאול את הרופא המטפל, על איזה עובדות או הוכחות מבוססות טענותיו. "לפעמים התרופה תינתן כי יש לרופא תחושת בטן שזה עובד, וזה לגיטימי, אך עליו לספר ובעיקר להסביר זאת לאישה".

 

מה לגבי צירים שנמשככים לכל אורך ההריון ואינם משתנים?

כנראה שמדובר במצב מצוין ושהאישה תלד במועד, מנחם ד"ר הנדלר. אם אין שינוי באופי הצירים, שלא תטעו, הם נשארים כואבים באותה המידה ובאותה התדירות, נראה שאין צורך במעקב. אך אם חל שינוי באופי הצירים והם חזקים וסדירים יותר, יש לגשת שוב לבית החולים. "בצוואר רחם מקוצר מומלץ לעקוב בין פעם לשבוע – שבועיים, תלוי עד כמה הוא מקוצר".

 

ד"ר הנדלר עוזר לנפץ את המיתוס: כי מי שחוותה צירים מוקדמים ובכל זאת ילדה במועד, זה בהחלט לא בזכות הטיפול שקיבלה. נכון שקשה לנבא מראש, הוא מסכם, אך הסיכוי ללידה מוקדמת פועל אצל כל אישה אחרת, בעוד יש קשר בין משקל האישה לפני כניסתה להריון לבין לידה מוקדמת. "ככל שהאישה רזה יותר, הסיכוי ללידה מוקדמת גבוה יותר, וככל שהיא שמנה יותר, הסיכוי נמוך יותר ". נשים מתחת ל – 50 קילו, בעלות סבירות גבוהה יותר ללידה מוקדמת, ההסברים קלושים ולא מובנים בדיוק כמו הקשר שנמצא בין צירים מוקדמים לשתיית קפה או עישון.

ניתוח קיסרי לבקשת היולדת

בכל המדינות ישנה מגמה של עליה בסך כל שיעור הניתוחים הקיסריים בשל הבטיחות העולה בפרוצדורה זו והן בשל הרחבת האינדיקציות לנקיטה בדרך זו. באיטליה, למשל, בה שיעורי הלידות בניתוח קיסרי מאד גבוהים, שיעור הניתוחים עלה מ1990 עד 2004 מ20% לקרוב ל40%. לעומת זאת בהולנד, שבה יש נטיה גדולה ללידה טבעית וללידות בית, שיעור הניתוחים עומד על כ11% (לעומת 7% לערך ב1990). בארה"ב שיעור הניתוחים עלה בתקופה הנדונה מ22% ליותר מ29%, בגרמניה מ15% לערך לכ22% ובאנגליה מכ12% ללמעלה מ20%.

שיעור הניתוחים הקיסריים לפי דרישת היולדת בארה"ב הוא 2.5% מכלל הלידות, שזה 8-10% מכלל הניתוחים הקיסריים.

באיטליה נמצא כי אחד הגורמים לעליה בביצוע ניתוחים קיסריים הוא עליה בדרישה האמהית. (מ4.5% מכלל הניתוחים הקיסריים בשנת 1996 ל6.4% בשנת 2000).

כמה גורמים משפיעים על האשה לבחור בניתוח, חלקם רפואיים וחלקם פסיכולוגיים, וכדלקמן:

  • חשש לשלום העובר והמידע על מצוקה עוברית שיכול להתגלות במהלך לידה וגינלית.
  • פחד כללי מפני תהליך הלידה ומכאבים הנלווים לתהליך זה הקיים בנשים שזהו הריון
    ראשון עבורן.
  • חשש של נשים אשר עברו לידה טראומטית בהריונות קודמים שנבעו הן עקב לידה
    מסובכת והן מיחס בלתי אוהד מצד הצוות הרפואי.
  • פחד מהסיכונים של לידה וגינלית.
  • פחד מלידה מכשירנית מסובכת וכואבת.
  • נוחות גדולה קיימת בתכנון וידיעת מועד הלידה מראש שיכולה להוות פיתוי רב לנשות
    קריירה.

שיעור ההסכמה לבצע ניתוח קיסרי לבקשת היולדת בקרב רופאים:

ארה"ב- 85%, בבריטניה- 79%, גרמניה 75%, בהולנד 22%, צרפת 18% וספרד 15%.

לעומת שיעורים גבוהים אלה, מענין לציין כי רק 10%-30% מן הרופאים אמרו שהיו בוחרים לבצע ניתוח קיסרי לעצמן או לבת זוגם.

ההסכמה ליילד בניתוחים קיסריים היתה גבוהה בקרב רופאים גברים לעומת רופאות, וכן גבוהה יותר בבתי חולים אוניברסיטאיים.

הסיבות השכיחות להסכמת הרופאים לניתוח קיסרי הן כיבוד בקשתה של היולדת ופחד מתביעות משפטיות אפשריות.

המצב בישראל

שיעור סך כל הניתוחים הקיסריים עלה מ12.1% ב1995 ל18.2% ב2004. 4% מכלל הניתוחים נעשים לפי בקשת היולדת, וככל הנראה גם עוד 6% מבין הניתוחים החוזרים (לאחר לידה קודמת בניתוח קיסרי).

במחקר שנערך ביחידה לחקר בריאות האשה והילד במכון גרטנר בשיתוף עם החטיבה לגניקולוגיה ומיילדות בביה"ח שיבא, נמצא כי לקראת שנת 2000-2001 הוכפל כמעט אחוז הנשים שנותחו ללא אינדיקציה רפואית והגיע ליותר מ4% מכלל הלידות.

מבחינת המשתנים הסוציו-דמוגרפיים, נמצא כי דרישה אימהית לניתוח קיסרי מאפיינת נשים "לא נשואות" שילדו בגיל מבוגר.

חשוב להדגיש כי הקבוצה של יולדות שנותחו ללא אינדיקציה רפואית ו/או גורמי סיכון רשומים אינה זהה בהכרח לניתוחים שבוצעו לפי דרישת היולדת, אך בהיעדר רישום מסודר לסיבת הניתוח – ההתייחסות היא לבסיס הנתונים האמור.

השאלות האתיות

  • מי צריך לממן את העלויות היתרות של ניתוח לעומת לידה רגילה?
  • לאן זה יכול להידרדר? – מצד אחד, "נשים קוראות ללדת" טוענות שמגיע מימון גם ללידות בית; מן הצד השני, זה יכול להוביל לדרישה של מטופלים לפרוצדורות נוספות ללא אינדיקציה, וכיו"ב.
  • איפה כן ואיפה לא?  – יש בתי חולים שבהם מוכנים לבצע ניתוחים קיסריים לפי דרישת היולדת, ויש אחרים שבהם קיימת מדיניות נחרצת שלא להסכים לכך.
  • בעיה פסיכולוגית – מי צריך לטפל? במקרים שבהם הסיבה לדרישה נעוצה בגורם פסיכולוגי, יש מקום להתערבות מקצועית בתחום זה, וניתוח אינו בהכרח התשובה לבעיה.

הסוגיות האתיות המצריכות התייחסות

  • זכות האשה לאוטונומיה על גופה ועל לידתה
  • האוטונומיה של האישה – מול האוטונומיה של הרופא
  • המשקל של עמדת הרופא
  • יחסי גומלין בין רופא למטופלת
  • הגדרת לידה כטיפול רפואי

הערכת הנטל לפרט ולמערכת הבריאות, הנגרם בשל ניתוחים קיסריים "לפי דרישת האישה" וללא אינדיקציה רפואית:

  • הערכת שיעור התופעה בישראל
  • בחינת מאפייני הנשים המבקשות CS והמניעים לבקשות
  • תיעוד ההשלכות הרפואיות והכלכליות למערכת הבריאות

גב' שרהלי גלסר דיברה על ההיבטים הפסיכו-סוציאליים של הנושא.

הסיבות לבקשה לניתוח קיסרי  בהיעדר אינדיקציה רפואית מתחלקות לשלוש קבוצות:

סיבות להימנעות מלידה וגינאלית  (“avoidance”)

  • פחד מכאב
  • חרדה מפני היעדר תמיכה במהלך הלידה
  • דאגה לפגיעה בבריאות היילוד
  • דאגה לבריאות/איכות חיים של האם (חיי מין)
  • חשש מפגיעה ברצפת האגן (דליפת שתן וכד')
  • חשש מפגיעה באברי המין שלה
  • פחד מבדיקה ואגינלית (vaginismus)
  • פחד בשל סיפור/ים על לידה טראומטית
  • פחד בשל לידה טראומטית שעברה בעבר (- טראומטית לפי תפיסתה הסובייקטיבית של האשה)
  • פחד בשל טראומה אחרת בעברה
  • פחד מאיבוד שליטה על גופה בעת הלידה
  • פחד ממות היילוד
  • פחד ממות של עצמה
  • פחד מללדת – tocophobia

סיבות לבחירת ניתוח קיסרי ( “approach”)

  • נוחיות בתכנון מועד הלידה
  • נוחיות בבחירת הרופא
  • דעה רווחת שניתוח קיסרי טוב יותר לבריאות האשה ו/או היילוד
  • השפעת/חיקוי סלבריטיות – glamorous

סיבות של הרופא

  • חשש לפגיעה באשה או בעובר
  • חשש לגרימת דליפת שתן או צואה
  • התחשבות בדאגות של האשה
  • פרשנות לא נכונה של כוונות האשה
  • נוחיות המטופלת
  • נוחיות הרופא
  • חשש מתביעה משפטית
  • חישוב כלכלי

היפוך חיצוני לעובר במצג עכוז

לקראת מועד הלידה (שבוע 38 ואילך) כ 95% מהעוברים נמצאים במצג ראש – הראש הנו החלק המקדים של העובר וזה המוביל את העובר בדרכו אל העולם. ב- 3% – 4% מהעוברים החלק המקדים הנו העכוז. בשלבים מוקדמים יותר בהיריון, השכיחות של מצגי עכוז גדולה יותר וברוב המקרים העובר יתהפך עצמונית למצג ראש לקראת הלידה. למעשה כ- 90% ממצגי העכוז הופכים למצג ראש באופן עצמוני עד לשבוע ה-36 להיריון ולכן אין טעם לבצע היפוכים לפני מועד זה. אולם לאחר מועד זה רוב מצגי העכוז יתמידו עד ללידה.

במידה שהעובר נשאר במצג עכוז ניתן לעשות אחד משלושה דברים:

1. ללדת לידת עכוז, דבר שהיה מקובל עד לפני מספר שנים, אולם לפני כ- 6 שנים התפרסמה עבודת מחקר גדולה רב מרכזית שכללה גם מרכזים רפואיים מישראל ובכללם תל השומר. בעבודה זו השוו בין עוברים במצג עכוז שנולדו בלידה לדנית לבין אלו שנותחו והגיעו למסקנה כי בלידת עכוז לדנית יש סיכוי גבוה פי 3 לנזק לעובר (כ- 1.5% סיכון לסיבוכים לעובר בניתוח אל מול 4.5% סיכון לסיבוכים בלידת עכוז לדנית)  בעיקר עקב מצב בו לאחר לידת הגוף, הראש נשאר תקוע בתוך תעלת הלידה ויש קושי לחלצו. לפיכך בשנים האחרונות לידת עכוז לדנית נחשבת מסוכנת וביצועה הנו בניגוד להמלצה רפואית.

2. ניתוח קיסרי.

3 ניסיון היפוך חיצוני. שיעור הניתוחים הקיסריים בנשים אשר לא הוצע להן היפוך גדול פי שניים לעומת נשים שבהן בוצע היפוך.

היפוך חיצוני מבוצע בבית חולים על ידי רופא תחת מעקב מתמיד של אולטרה סאונד. בתחילה ניתנת תרופה אשר מרפה את שריר הרחם ולאחר מכן על ידי הפעלת לחץ חיצוני הרופא מנסה לשנות את תנוחת העובר כך שיהפוך למצג ראש המאפשר לידה לדנית. פעולה זו יכולה להיות מעט כואבת. אחוז ההצלחה נע בין 40% – 70%, היה וצלחה הפעולה ברוב המכריע של המקרים יישאר העובר במצג ראש עד ללידה. שיעור הסיבוכים בפעולת ההיפוך הוא נדיר (1%). מביניהם העיקרי הוא ירידה בדופק העובר בזמן ביצוע ההיפוך. גם אם מצב זה קורה ברוב המקרים הדופק יחזור מיד לתקינותו עם הפסקת הפעולה. בחלק קטן מן המקרים הבודדים בהם מופיעה האטה בדופק העובר בזמן הפעולה, האטה זו תימשך והעובר יראה סימני מצוקה שיחייבו את סיום ההיריון בניתוח קיסרי דחוף – קצת מלחיץ אבל מאוד נדיר שבעקבות כל האירוע הזה ייגרם נזק משמעותי לילוד. בכדי לזהות מצב זה של ירידה בדופק העובר בעת הפעולה, נעשה ההיפוך על ידי שני אנשי צוות, האחד מבצע ההיפוך והאחר עוקב באמצעות אולטרה סאונד אחר הדופק של העובר משך כל הפעולה.

הסיבוך אפשרי האחר הנו הוא היפרדות שליה סמוך לביצוע ההיפוך ולפיכך לאחר ניסיון ההיפוך הנשים נשארות שעה-שעתים בחדר לידה תחת ניטור עוברי רצוף כדי לוודא שהעובר אינו מראה סימני מצוקה אשר יופיעו במקרה של הפרדות שליה.

פעולת ההיפוך נעשית בחדר לידה, סמוך לחדר ניתוח, היה ומופיע סיבוך הדורש התערבות מיידית.

התוויות נגד לביצוע היפוך:

  1. כל מצב אשר אינו מאפשר לידה לדנית גם אם העובר במצג ראש ומחייב ניתוח קיסרי בכל מקרה, לדוגמה אישה
    לאחר שני ניתוחים קיסריים, שליית פתח ואחרים.
    2. אישה בלידה פעילה כאשר כבר יש פתיחה של הצוואר.
    3 ירידת מים.

התנאים הדרושים לפני ביצוע היפוך חיצוני:

  1. עדיף לבצע היפוך חיצוני סמוך לשבוע 37. סיכויי ההצלחה גבוהים יותר סמוך למועד זה.
    2. כמות מספקת של מי שפיר.
    3. ניטור דופק לב העובר תקין לפני ביצוע הפעולה.
    4. שלא תהיה ירידת מים.

גורמים המשפיעים על הסיכוי להצליח בהיפוך:

  1. ולדנות – ככל שמספר הלידות לפני ההריון הנוכחי גדול יותר, הסיכוי להצליח עולה. באישה בלידה ראשונה הסיכוי להצליח קטן יחסית. הוולדנות הנה הקריטריון החשוב ביותר להערכת הסיכוי להצלחת ההיפוך.
  2. שליה אחורית ושליה קדמית (שליה קדמית נמצאת בין ידי המבצע לעובר ומפריעה לפעולה).
    3. כמות מי שפיר – קל יותר להפוך את העובר כאשר יש כמות מי שפיר רבה.
    4. קשה יותר להפוך עוברים שמשקלם מעל 3500 ג'.
    5. בנשים עם דופן בטן רזה קל יותר לבצע את הפעולה.
    6. כאשר העכוז נמצא נמוך בתעלה הלידה קשה יותר להוציאו ולהפכו.
    7. כאשר אין פעילות רחמית ושריר הרחם רפוי – קל יותר לבצע הפעולה.
    8. שיתוף הפעולה של האישה. הפעולה אינה נעימה ומעט כואבת, מידת שיתוף הפעולה של היולדת  משפיעה מאוד
    על הסיכוי להצליח.

כיצד נעשית פעולת ההיפוך:

  1. היולדת מתקבלת לחדר לידה ומחוברת לניטור עוברי למשך מחצית השעה.
    2. בעזרת אולטרה סאונד מאמתים כי העובר עדיין במצג עכוז, בודקים את כמות מי השפיר ומבצעים הערכת משקל.
    השימוש באולטרה סאונד לפני הפעולה מאפשר אף להימנע מהיפוך כאשר חבל הטבור נמצא כרוך סביב העובר,
    מצב העלול לגרום לשינויים בדופק העובר.
    3. ניתנת זריקה תת עורית של חומר בשם טרבוטלין לשם הרפיית שריר הרחם.
    4. שני רופאים מיילדים משמשים יחדיו; האחד בסיוע  אולטרה סאונד ממוקם על לב העובר וצופה בו כל עת ביצוע
    הפעולה, והרופא השני מבצע את תהליך ההיפוך.
    5. המיילד המבצע היפוך ממשש את העכוז, מרימו מהאגן ובאופן שכזה רוב העוברים מטים ראשם לכוון צידי בטן
    האם ואז, בדרך כלל עצמונית או בסיוע המבצע מושלם הסיבוב. בדרך כלל פעולת ההיפוך מסתיימת תוך דקות .
    6. היה וצלחה פעולת ההיפוך, מומלץ להמשיך ולנטר את דופק העובר כמחצית השעה.
    7. היה ולא צלח ההיפוך לאחר מקסימום 10 דקות, מופסקת הפעולה.
    8. היה ולמטופלת סוג דם Rh – , בין אם צלחה או כשלה פעולת ההיפוך תקבל האישה זריקה של Anti-D.

שיטות נוספות להיפוך העובר

תנוחות המסייעות להיפוך עובר
תנוחות אלו נועדו למנוע התבססות העובר באגן במצג עכוז ובכך לספק לו הזדמנות נוספת להתהפך (ולהתבסס מאוחר יותר עם ראשו למטה). את התנוחות מומלץ לבצע מספר פעמים ביום למשך כ- 15 דקות בכל פעם. מומלץ לבצען על בטן ריקה ובשעה בה העובר פעיל לקבלת השפעה מקסימלית.

"עמידת נר" – מבוצעת כנגד קיר. הקפידי לרפד בעזרת כריות את פלג הגוף התחתון. לשכב עם הישבן רחוק מהקיר ולהשעין את כפות הרגליים על הקיר שישמשו כתמיכה להעלאת הירכיים למעלה. יש לבצע תרגיל זה 3 פעמים ביום במשך 15 שעה.
הדגש בתנוחה זו הוא שעל הירכיים להיות גבוהים מהכתפיים.

"ברכיים-חזה" – כאשר הישבן מונף באוויר, גבוה מעל הראש והחזה הצמודים לרצפה.
שיטה נוספת להשגת תנוחה דומה ממליצה על שכיבה על קרש אלכסוני (החלק העליון בגובה 30 ס"מ מן הרצפה). על האישה לשכב על גבה, עם הראש כלפי חלקו הנמוך של הקרש, בעוד ברכיה כפופות וכפות רגליה מונחות שטוחות).

"זחילה" – על האישה ללכת על ארבע בבית. בפעולה זו הרחם נע קדימה וכך גם ראש העובר נע קדימה.

"השמעת מוסיקה בשכיבה" – כאשר האישה בשכיבה על גבה להשמיע מוזיקה לתינוק ולהוביל אותה לכיוון הנרתיק ממש להוביל מלמעלה למטה, התינוק נמשך אל הצלילים.

"כיוון פנס בשכיבה" – כאשר האישה שוכבת להאיר עם פנס לכיוון הבטן התחתונה, דבר האמור למשוך את העובר לכוון את ראשו בכיוון האור. התינוק "בא אל האור".

"קור" – לשים קרח על החלק העליון של הבטן, דבר המפריע לעובר והוא מתהפך כדי להתרחק מהקור.

"קולות" – אגן האישה הוא כמו תיבת תהודה – אוסף אליו קולות שגורמים לתינוק להתהפך. לשיר לעובר, להשמיע אליו קולות נמוכים בתחתית הבטן – כל אלו גורמים לעובר להתהפך.

היפוך עובר על פי הרפואה הסינית
כיצד מתבצע היפוך על פי הרפואה הסינית?

היפוך מתבצע בעזרת דיקור ומוקסה (חימום בעזרת צמח הלענה) בנקודה הנמצאת בקצה האצבע הקטנה של הרגל.
מחקר מערבי הראה שחימום נקודה זו מגביר את הפרשת הפרוסטגלנדינים והפרשת אסטרוגן מהשליה. שני אלה מעודדים תנועות עובר.
על הטיפול להימשך בין 10 דקות ל- 15 דקות, יש לחזור על הטיפול לפחות פעם ביום, ורצוי פעמיים ביום, למשך חמישה ימים. לאחר מכן יש לבצע בדיקת אולטרה סאונד כדי לבדוק אם העובר התהפך. רק אם העובר נותר במנח העכוז, יש לחזור על הפרוצדורה למשך חמישה ימים נוספים. (אם לא בודקים זאת, עלול העובר לעבור למצג ראש, אך בהשפעת הטיפול המתמשך להוסיף להסתובב ולחזור למצג עכוז).
חשוב לציין כי במחקר רפואי שנעשה בבית החולים שיבא לפני מספר שנים, בו נלקחו שתי קבוצות של נשים עם עובר במצג עכוז, קבוצה אחת עברה ניסיון היפוך על ידי טיפול סיני והקבוצה השנייה לא עברה אותו – לא נמצא יתרון לטיפול הסיני.

רפלקסולוגיה – כשיטה להיפוך עובר
על ידי עיסוי והפעלת לחץ בנקודות ספציפיות בכף הרגל ניתן לגרות את הרחם ועל ידי כך לשנות את תנוחת העובר ברחם. הטיפול נעשה בשכיבה, ועשייתו בשבועות 34- 38 עשויה להביא להיפוך העובר.

דמיון מודרך – כשיטה להיפוך עובר
בשנת 1981 נעשה מחקר בארצות הברית ובו השתתפו מאתיים נשים שעובריהן לא התהפכו למצג ראש עד השבוע ה-36 של ההיריון. מאה מהן קיבלו הדרכה בהרפיה ובדימיון מודרך, ומאה אחרות עברו היפוך ידני (הליך שיכול להיות כואב) או לא קיבלו שום טיפול. הממצאים הפתיעו גם את החוקרים: מתוך קבוצת הביקורת, 26 תינוקות התהפכו עד הלידה. חלק מהתינוקות שעברו היפוך ידני, התהפכו בחזרה. בקבוצת הדמיון המודרך, 81 תינוקות התהפכו למצג ראש. השערת המחקר הייתה שיידרשו כ-10 מפגשים בממוצע כדי להפוך תינוק. למרבה ההפתעה חלק מהתינוקות התהפכו כבר אחרי טיפול אחד, והממוצע עמד על שתי פגישות בלבד.
כפי שחשוב שניסיון היפוך חיצוני יתבצע בבית החולים על ידי רופא מנוסה, כך חשוב כי גם המטפלים בשיטות האחרות: רפואה סינית, רפלקסולוגיה, דמיון מודרך או כל טיפול אחר יהיו מנוסים ובעלי רישיון לעסוק בתחומם.