צירים מוקדמים אלו צירים שמופעים לפני מועד הלידה, היינו לפני 37 שבעות הריון. לעתים צירם אלו פוסקים ולעתים הם מובילים ללידה מוקדמת (לידה לפני שבוע ). תינוק שנולד לפני 37 שבועות הריון נקרא פג. למעשה, פגות הוא הגורם המשמעותי ביותר לתחלואה ותמותה של ילודים במיולדות המודרנית. יש מספר סיבות להופעת צירים מוקדמים: מום של הרחם, אי ספיקה (חולשה) של צוואר הרחם, הריון מרובה עוברים, מחלות חום אימהיות, זיהום תוך רחמי, התייבשות ועישון.
התסמינים של צירים מוקדמים הם רבים: כאבי בטן תחתונה, כאבי גב, כאבי אגן, כאבי מחזור, הפרשות מרובות מנרתיק, דמם מנרתיק, לחץ כלפי מטה, דחיפות במתן שתן ואף שלשול. הסימנים הם רבים ומגוונים ויחד עם זאת שכיחים מאוד בהריון ולרוב אינם קשורים באופן מוחלט לצירים מוקדמים. החשד צריך להתעורר בנוכחות תסמינים אלו ויש להיבדק על מנת לברר האם לא מדובר בציירם מוקדמים. האבחנה של הצירים מוקדמים נעשית ע"י חיבור למכשיר מוניטור שרושם צירים יחד עם דופק לב עובר. לאחר שמתבצע אבחון של צירים מוקדמים יש להעריך את מצב צוואר הרחם. הערכה כזו מתבצעת ע"י בדיקה ידנית וע"י מדידת אורך תעלת צוואר הרחם בעזרת אולטרסאונד.
לאחר האבחון מגיע שלב הטיפול למניעת לידה מוקדמת. הטיפול מכוון לעצירת צירים, לטיפול בזיהום, אם זיהום אכן קיים (למשל אנטיביוטיקה לדלקת בשתן), ולזירוז הבשלת ריאות עובר. הזירוז של הבשלת ריאות עובר נועד להקל על הטיפול בתינוק אם ייוולד, מאחר והסיבה העיקרית לתחלואה של תינוקת פגים נובעת מחסר בשלות ריאתית שלהם. הטיפול לזירוז הבשלת ריאות עובר מתבצע ע"י מתן סטרואידים בזריקה לשריר היולדת.
יש מספר תרופות שניתנות לעצירת צירים. מתן נוזלים לוריד, ריטודרין, מגנזיום, פרוזולאט ואינדומד. מלבד נוזלים לרוב התרופות יש תופעות לוואי רבות. ריטודרין יכול לגרום לרעדת, דפיקות לב, דופק מהיר, הפרעות של מלחי הגוף וסוכר או אף לתופעות לבביות קשות יותר. מגנזיום יכול לגרום לגלי חום בחילה, עייפות, חולשה, הפרעות בנשימה או אף תופעות קשות יותר. פרזולט יכול לגרום לכאבי ראש, חולשה, או אף סחרחורת. אינדומד יכול לגרום תופעות שונות אצל העובר ולכן בד"כ אינו מומלץ כטיפול לאחר שבוע 32 להריון. בנוסף קיימים מצבים של הוראת נגד מתן תרופות אלו ויש נשים שלא יכולות לקבל את התרופות הנ"ל.
צירים מוקדמים שכיחים אצל 80% מהנשים בהריון ובכל זאת אינם מעידים תמיד על לידה מוקדמת. מהן הסיבות לקיומן? וכיצד נוכל להבדיל בין צירים מוקדמים ובין אלו שאכן מעידים על בואו של התינוק?
צירים מוקדמים הם בעצם פעילות של הרחם שמתחילה לפני שבוע 37 מלא של ההריון. לדבריו של ד"ר ישראל הנדלר, מנהל מיון יולדות וסגן מנהל חדר לידה, המרכז הרפואי שיבא תל השומר, הצירים נקבעים על פי אופיים ומדובר לרוב בכאבים הולכים ובאים המלווים בהתקשות הרחם. "צירים מוקדמים יכולים להיות אחד הסימנים ללידה מוקדמת, יחד עם זאת, ליותר מ – 80% מהנשים שסובלות מצירים מוקדמים, לא תהיה לידה מוקדמת. השכיחות נעה בין 20%- 30% מהנשים בהריון".
רגע לפני שנחדור אל עומק משמעות הציר, בואו נבין האם לאישה שמגיעה בשלב מוקדם יחסית של ההריון ומתלוננת על צירים מוקדמים, יש סיכוי סביר ללידה מוקדמת, מה שבעצם משמש כגורם המפתח לבדיקה הראשונית בחדר המיון.
מתן עירוי נוזלים לא הוכח מעולם כמונע לידה מוקדמת ובכל זאת עם הגעת האישה עם תלונות על צירים לחדר מיון, היא מקבלת קודם כל נוזלים, מדוע? "אחד החומרים שגורמים לצירים נקרא אוקסיטוצין, המופרש מן המוח. חומר אחר המופרש מאותה בלוטה נקרא הורמון נוגד השתנה, והוא הורמון שהגוף מפריש כשהגוף מיובש. ההורמונים דומים מאוד במבנה הביוכימי שלהם, לכן אם מישהי מיובשת בהריון סביר להניח שיהיו לה צירים".
"שנית אנו בודקים את אורך צוואר הרחם באולטרא סאונד וגינאלי, כששלפוחית השתן מרוקנת. בתהליך הבדיקה אנו מודדים את אורך תעלת צוואר הרחם, שמורכב מפה חיצוני (פתח) אותו אפשר לראות עם ספקולום או לממש במגע אצבע, יש לו גם פה פנימי, שהוא הקצה הרחוק שנפתח לתוך הרחם, המרחק ביניהם הוא תעלת הצוואר".
"לאורך צוואר הרחם יש יכולת ניבוי שלילית ללידה מוקדמת".
אורך צוואר רחם תקין אמור להיות, לדברי ד"ר הנדלר, יותר מ – 30 מ"מ, אצל אישה שאינה בהריון ולפני שבוע 25. משבוע 25 עם התקדמות ההריון, הצוואר הולך ומתקצר במילימטר עד שניים לחודש. בשבוע 28, צוואר של 28 מילימטר הוא תקין בהחלט.
"אם הצוואר ארוך מעל 30 מ"מ לפני שבוע 25, הסיכוי להתפתחות לידה מוקדמת בהריון הוא קטן מאחוז אחד. לעומת זאת, אם הצוואר קצר, אזי הסיכוי ללידה מוקדמת עולה, אך חשוב לזכור שגם בצוואר קצר מאוד, נניח 15 מ"מ, הסיכוי עולה ל – 50% בלבד".
באופן עקרוני, מבהיר ד"ר הנדלר, כשאישה מגיעה למיון היא מתחברת ראשית למוניטור. יש בזה אבסורד מסוים, הוא טוען. "אם אישה מתלוננת על כאבים שנמשכים כעשר עשרים שניות בכל כאב, אנחנו לא באמת צריכים את המוניטור שישמש כמכונת אמת". אז מדוע משתמשים בו? "המוניטור הוא מכשיר שהמשיכו להשתמש בו בצורה היסטורית. קרוב לוודאי שאין לו המון משמעות בעוד אורך צוואר הרחם הוא מאוד משמעותי".
כיצד נמדדים הצירים במוניטור? "הצירים במוניטור בודקים את תדירות הציר ולא את עוצמתו. המוניטור בסך הכל מודד את טונוס שרירי הבטן. אם היינו רוצים לדעת במדויק את עוצמת הציר, יש צורך למדוד על ידי מוניטור, שמונח בתוך הרחם עצמו".
בדיקה נוספת היא בדיקת חלבון, מדובר בחומר שמשמש כדבק ביולוגי, ונמצא באופן טבעי בגוף. "החלבון מחבר את קרומי השפיר אל דופן הרחם. במידה ומתפתחת לידה, החומר מופרש לנרתיק וניתן למצוא אותו שם. בחלק מבתי החולים משתמשים בערכה מיוחדת למטרת הבדיקה, אם היא יוצאת שלילית, הסיכוי ללידה מוקדמת נמוך הרבה יותר. לפיכך מתקבלת ההחלטה האם לאשפז את האישה או לשחררה לביתה. חשוב לדעת, שבמקרה וחל דימום בנרתיק, או שהאישה קיימה יחסי מין ב – 24 השעות האחרונות או שהיא סובלת מדלקת בנרתיק, השימוש בבדיקה אינו תקף".
מנוחה לא הוכחה כמונעת לידה מוקדמת
"לנוח מנוחה מלאה בהריון זה דבר מסוכן", מבהיר ד"ר הנדלר, "על אף שנשים שעושות מאמצים קיצוניים בהריון בעלות סיכוי גבוה יותר ללידה מוקדמת".
בואו נעשה סדר בדברים: אם האישה נמצאת עם קיצור של צוואר הרחם – ברוב המקרים יאשפזו אותה להשגחה ויתנו לה טיפול תרופתי שמונע צירים – מגנזיום, פרזולט, ועוד, שהן תרופות שמונעות התכווצויות של שריר הרחם וגורמות לו שלא להתכווץ. מתפקידן להפסיק פעילות רחמית. "אין לאחת יתרון על השנייה ואף אחת לא הוכחה כיעילה מעבר ל – 48 שעות. ההמלצה היא להפסיק את מתן התרופות לאחר 48 שעות".
הבשלת ריאות העובר
ד"ר הנדלר מסביר כי במהלך 48 השעות מרגע תחילת הצירים נותנים זריקות צלסטון שהן סטרואידים להבשלת ריאות העובר, מה שהוכח כמונע תמותה אצל ילדים ומונע דימומים תוך מוחיים אצל הילוד, לא ידוע בדיוק באיזה מנגנון זה עובד, אך הגורם יעיל בצורה מאוד ברורה.
אז למה לא לתת את הזריקות לכל אישה עם צירים מוקדמים? "הזמן האופטימלי שבו הזריקה יעילה הוא 48 שעות אחרי הזריקה הראשונה. עד לפני מספר שנים היו נותנים את הזריקה כל שבוע, עד 7 זריקות. עשו מחקר שהראה כי עוברים שקיבלו זריקות חוזרות יצאו קטנים יותר, ואילו אצל חיות שקיבלו זריקות, מצאו מוח קטן יותר וחשבו שייתכן ומדובר בגורם מסוכן. כיום נותנים רק זריקה אחת, כשאתה חושב שהאישה הכי קרובה בזמן אמת ללידה".
כיצד מודדים טיימינג שהוא הכי קרוב ללידה?
"הדבר החשוב ביותר הוא לדעת מה אורך צוואר הרחם, ובכך תתקבל אינדיקציה לגבי מידת הסיכון. אישה שכבר חוותה לידה מוקדמת לפני שבוע 34, היא ברמת סיכון אחרת". מכאן, שההמלצה הגורפת היא לא למהר ולקבל את הזריקה להבשלת הריאות. חשוב מאוד שתשאלו את הרופא מהו אורך צוואר הרחם שלכן ומהו השיקול למתן הזריקה, בעיקר כשמדובר במומנט הנכון ביותר, שכן הוא עלול להתפספס.
שיעור הלידות המוקדמות אצל מי שחוותה לידה מוקדמת עולה ל – 30%. אם היו לה שתי לידות מוקדמות זה מגיע ל – 50%. לכן היום, קיימת האפשרות לתת לאישה טיפול מניעתי של זריקות שמכילות פרוגסטרון, אחת לשבוע, בין שבוע 16-20 להריון ועד לשבוע 34. מדובר בזריקות של 250 מ"ל שמוזרקות בישבן, והן הוכחו כמורידות את שיעור הלידה המוקדמת בחמישים אחוז.
קבוצת סיכון נוספת היא נשים שיש להן צוואר רחם קצר מ – 15 מ"מ לפני שבוע 25. "באופן עקרוני אישה שעושה סקירת מערכות צריכה למדוד את אורך צוואר הרחם, בסביבות שבוע 23. נכון שאין הכרח מצד משרד הבריאות לעשות זאת, אך רופאים רבים עושים זאת". מכאן, שעלינו לבקש מהרופא בזמן הסקירה גם למדוד את אורך צוואר הרחם, על אף ששיעור הנשים שיש להם צוואר רחם מתחת ל – 15 מ"מ, הוא אחוז אחד מהאוכלוסייה. עבור אותן נשים בקבוצת סיכון נותנים טיפול בנרות פרוגוסטן.
לדבריו של ד"ר הנדלר, מחובתה של האישה לשאול את הרופא המטפל, על איזה עובדות או הוכחות מבוססות טענותיו. "לפעמים התרופה תינתן כי יש לרופא תחושת בטן שזה עובד, וזה לגיטימי, אך עליו לספר ובעיקר להסביר זאת לאישה".
מה לגבי צירים שנמשככים לכל אורך ההריון ואינם משתנים?
כנראה שמדובר במצב מצוין ושהאישה תלד במועד, מנחם ד"ר הנדלר. אם אין שינוי באופי הצירים, שלא תטעו, הם נשארים כואבים באותה המידה ובאותה התדירות, נראה שאין צורך במעקב. אך אם חל שינוי באופי הצירים והם חזקים וסדירים יותר, יש לגשת שוב לבית החולים. "בצוואר רחם מקוצר מומלץ לעקוב בין פעם לשבוע – שבועיים, תלוי עד כמה הוא מקוצר".
ד"ר הנדלר עוזר לנפץ את המיתוס: כי מי שחוותה צירים מוקדמים ובכל זאת ילדה במועד, זה בהחלט לא בזכות הטיפול שקיבלה. נכון שקשה לנבא מראש, הוא מסכם, אך הסיכוי ללידה מוקדמת פועל אצל כל אישה אחרת, בעוד יש קשר בין משקל האישה לפני כניסתה להריון לבין לידה מוקדמת. "ככל שהאישה רזה יותר, הסיכוי ללידה מוקדמת גבוה יותר, וככל שהיא שמנה יותר, הסיכוי נמוך יותר ". נשים מתחת ל – 50 קילו, בעלות סבירות גבוהה יותר ללידה מוקדמת, ההסברים קלושים ולא מובנים בדיוק כמו הקשר שנמצא בין צירים מוקדמים לשתיית קפה או עישון.